Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту департамента
труда и социального развития Приморского края
от 11.01.2017 N 9

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения допущена опечатка. Вместо "Приложение N 1 к административному регламенту" имеется в виду "Приложение N 1 к приказу"

"Приложение N 1
к Административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Назначение и организация выплаты
ежемесячной денежной выплаты в случае рождения
(усыновления) третьего ребенка или последующих детей"
от 21.06.2016 N 357

               Начальнику отдела по _____________________________________

               департамента труда и социального развития Приморского края

               от _______________________________________________________

               __________________________________________________________

               зарегистрированного (ой) по адресу: ______________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

               Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

               личность и когда выдан: __________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

               контактный телефон: ______________________________________

               электронный адрес: _______________________________________

                             Заявление

о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления)

              третьего или последующего ребенка (детей)

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на ребенка ________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                        и дата рождения ребенка)

     1. Заявляю, что на момент подачи обращения, моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и когда выдан	Дата рождения	Степень родства, социальный статус (безработный, студент, состою в трудовых отношениях и т.д.)
			заявитель

     2. Сведения,  подтверждающие  правовые  основания  отнесения   лиц к

членам  семьи  заявителя,  заполняются  в  случае,  если    заявителем не

представлены свидетельства о регистрации актов гражданского состояния:  о

браке, разводе - сведения о первом супруге: дата рождения, ФИО;  сведения

о втором супруге; дата регистрации;  о  рождении  -  ФИО  ребенка,  место

рождения, дата рождения и дополнительно обязательно указывается  хотя  бы

один из следующих наборов сведений: об  отце  -  ФИО,  дата   рождения; о

матери - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата  смерти,

место смерти)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)

     Подтверждаю, что  с  порядком  предоставления  ежемесячной  денежной

выплаты ознакомлен (а).

     Обязуюсь,  не  позднее  чем  в  месячный  срок,  извещать  отдел   о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной

выплаты.

     Предупрежден (а)  об удержании излишне выплаченных сумм  ежемесячной

денежной  выплаты  в  случае,  если  переплата  произошла  по   моей вине

(предоставление документов  с  заведомо  неверными  сведениями,  сокрытие

данных, влияющих на право  назначения  ежемесячной  денежной   выплаты, а

также нарушения сроков извещения о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение ежемесячной денежной выплаты).

     Даю  свое  согласие  департаменту  труда  и   социального   развития

Приморского  края,  расположенному  по  адресу:   Приморский     край, г.

Владивосток, ул. Пушкинская, 13, на получение моих  персональных  данных:

фамилия, имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;  место   жительства и

регистрация;  реквизиты  документа,   удостоверяющего     личность; номер

страхового  свидетельства   государственного   пенсионного   страхования;

информация о трудовой деятельности,  о  трудовом  стаже;  номера  лицевых

счетов в банке; сведения о составе семьи; сведения о доходах; сведения  о

воинском учете; сведения об  актах  гражданского  состояния;   сведения о

признании гражданина недееспособным,  без  вести  пропавшим,   умершим, о

назначении опеки и попечительства; сведения о зарегистрированных лицах  в

жилых  помещениях,  принадлежащих  мне  на   праве     собственности, или

занимаемых мною на ином законном праве (поквартирная карточка, выписка из

домовой книги, похозяйственной книги); пол;  номер  телефона;  социальный

статус на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр

либо   в   орган,   предоставляющий   государственную      услугу, орган,

предоставляющий    муниципальную    услугу,     либо     подведомственную

государственному органу или органу местного  самоуправления  организацию,

участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг.

     Назначенные мне по данному заявлению выплата прошу перечислять:

на лицевой счет: ____________________________________________, открытый в

                            (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                (номер почтового отделения)

           Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

    Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина

_________________________________________________________________________

__________ 20___ г.   _______________________   _________________________

                           (ФИО заявителя          (подпись заявителя

                         (уполномоченного            (уполномоченного

                           представителя))            представителя))

Документы для назначения заявленных выплат в количестве "_____" штук

принял "___" _____ 20___ г.   ____________   ____________________________

                               (подпись)        (Ф.И.О., специалиста,

                                              наименование организации)

Наличие документов проверил   ____________   ____________________________

                               (подпись)        (Ф.И.О., специалиста,

                                              наименование организации)

Наличие документов проверил   ____________   ____________________________

                               (подпись)     (Ф.И.О., специалиста отдела)

     Дата следующей явки гражданина  для назначения  ежемесячной денежной

выплаты "____" _____________ 20____ года

     Заявление зарегистрировано N ______ от "___" ___________ 20___ года"