Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу департамента труда и
социального развития Приморского края
от 25.01.2017 N 41

Приложение N 7
к Административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края по
предоставлению государственной "Предоставление денежной
выплаты на оплату жилых помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории Приморского края"
от 23 мая 2013 года N 393

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "предоставлению государственной услуги"

            Начальнику отдела по ________________________________________

            _____________________________________________________________

               департамента труда и социального развития Приморского края

            от __________________________________________________________

            _____________________________________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

            _____________________________________________________________

            дата регистрации ____________________________________________

            Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

            _____________________________________________________________

            (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

            контактный телефон: _________________________________________

            электронный адрес: __________________________________________

                             Заявление N_____

     Прошу мне возобновить денежную выплату на оплату жилых   помещений и

     коммунальных услуг по имеющемуся у меня льготному статусу1 _________

     ____________________________________________________________________

     льготное удостоверение2

     ____________________________________________________________________

     (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

     В связи с:

     длительным неполучением ежемесячной денежной выплаты в

     продлением инвалидности ____________________________________________

     погашением  задолженности либо   заключением   и (или)   выполнением

     соглашений по ее погашению _________________________________________

     отсутствием сведений, подтверждающих фактические объемы потребленных

     и оплаченных коммунальных услуг и оплату жилого помещения __________

     О себе сообщаю следующие данные:

     Численность членов домохозяйства (чел.) ________

     1. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	дата рождения	Вид родства к заявителю	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, и т.д.)

     2. Условия проживания:

     1. Общая площадь жилья ___ Жилая площадь жилья ___ Кол-во комнат ___

     2. Всего этажей _____ Этаж _____

     3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

     4. Отопление: печное, централизованное _____________________________

     5. ГВС: нет, да ________________ 10. Газ сетевой: нет, да __________

     6. ХВС: нет, да ________________ 11. Газ сжиженный: нет, да

     7. Водоотведение: нет, да ____ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да

     8. Электроснабжение ________________________________________________

     9. Дополнительная информация _______________________________________

     3.  Сведения,  подтверждающие  правовые  основания  отнесения  лиц к

членам   семьи  заявителя,  заполняются  в  случае,  если  заявителем  не

представлены  свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о

браке  - сведения о первом супруге: дата рождения, ФИО; сведения о втором

супруге;  дата  регистрации;  о  рождении  - ФИО ребенка, место рождения,

дата  рождения  и  дополнительно  обязательно указывается хотя бы один из

следующих  наборов  сведений:  об  отце  - ФИО, дата рождения; о матери -

ФИО, дата рождения)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место рождения	Дата регистрации брака

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  действующим  Порядком  и  условиями  предоставления  мер

социальной  поддержки  по  оплате  жилых  помещений  и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан, проживающим на территории Приморского края

     С  Порядком  и  условиями предоставления мер социальной поддержки по

оплате    жилых  помещений  и  коммунальных  услуг  отдельным  категориям

граждан, проживающим на территории Приморского края, ознакомлен.

     Мне  известно,  что  для  подтверждения  сведений,  необходимых  для

назначения  мне  (моей  семье)  мер  социальной поддержки по оплате жилых

помещений  и коммунальных услуг я должен (а) предоставить соответствующие

документы (копии документов), предусмотренные Порядком.

     Обязуюсь   своевременно,  не  позднее  10  дней,  после  наступления

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера начисленных мне (моей семье)

согласно    данному    заявлению   денежной  выплаты  сообщить  о  них  в

территориальный отдел департамента труда и социального развития.

     Обязуюсь  в  полном  объеме  возместить  излишне  выплаченную  сумму

денежной  выплаты  в  случае  не предоставления мной в установленный срок

сведений  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение размера или

отмены денежной выплаты.

     Обязуюсь  при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в

настоящем  заявлении,  сообщить о данном обстоятельстве в территориальный

отдел департамента

     в трёхдневный срок.

      Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

     на лицевой счет: _______________, открытый в _______________________

                      (номер лицевого             (наименование кредитной

                           счета)                      организации)

     в почтовое отделение: ______________________________________________

                                      (номер почтового отделения)

     Расписку-уведомление получил.

     __ _____________ 20_ г.     _________________   ____________________

                                  (ФИО заявителя)    (подпись заявителя)

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ______________

                  Опись документов, прилагаемых к заявлению

          гражданина __________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7

             Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию

       гражданина ____________________________________________________

     Подпись заявителя _______________ Ф.И.О. "___" ___________ 20__ г.

     Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ______________

     Документы для назначения заявленных выплат и льгот в количестве "__"

штук принял "__" _______ 20_ г.   _________  ____________________________

                                  (подпись)      (Ф.И.О. специалиста,

                                              наименование организации)

     Наличие документов проверил  _________  ____________________________

                                  (подпись)      (Ф.И.О. специалиста,

                                              наименование организации)

     Наличие документов проверил  _________  ____________________________

                                  (подпись)      (Ф.И.О. специалиста,

                                              территориального отдела)

     ________-й лист из ______ листов"

     1   Указать  имеющийся  льготный  статус  (инвалид,  инвалид  войны,

участник  Великой  Отечественной  войны, ветеран боевых действий, ветеран

труда, труженик тыла, реабилитированное лицо и т.д.,).

     2  Указать  в  случае  необходимости направления внутриведомственных

запросов.