Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента труда и
социального развития Приморского края
от 25.01.2017 N 41

Приложение N 1
к Административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края по
предоставлению государственной "Предоставление денежной
выплаты на оплату жилых помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории Приморского края"
от 23 мая 2013 года N 393

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "предоставлению государственной услуги"

            Начальнику отдела по ________________________________________

            _____________________________________________________________

               департамента труда и социального развития Приморского края

            от __________________________________________________________

            _____________________________________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

            _____________________________________________________________

            дата регистрации ____________________________________________

            Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

            _____________________________________________________________

            (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

            контактный телефон: _________________________________________

            электронный адрес: __________________________________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ N __________

     Прошу мне _________________________________________________________1

     денежную выплату на оплату жилых помещений   и коммунальных услуг по

     имеющемуся у меня льготному статусу2

     ____________________________________________________________________

     льготное удостоверение3 ____________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

     О себе сообщаю следующие данные:

     Адрес предыдущего места жительства4 ________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата снятия с регистрационного учета _______________________________

     Численность членов домохозяйства (чел.) ____________________________

     1. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных:

N п\п	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Вид родства к заявителю	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)

     2. Условия проживания:

     1. Общая площадь жилья ___ Жилая площадь жилья ___ Кол-во комнат ___

     2. Всего этажей _____ Этаж _____

     3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

     4. Отопление: печное, централизованное _____________________________

     5. ГВС: нет, да ________________ 10. Газ сетевой: нет, да __________

     6. ХВС: нет, да ________________ 11. Газ сжиженный: нет, да

     7. Водоотведение: нет, да ____ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да

     8. Электроснабжение ________________________________________________

     9. Дополнительная информация _______________________________________

               Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ

N п/п	Наименование предприятия - поставщика услуг	Вид услуги	Лицевой счет
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     3.  Сведения,  подтверждающие  правовые  основания  отнесения  лиц к

членам   семьи  заявителя,  заполняются  в  случае,  если  заявителем  не

представлены  свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о

браке  - сведения о первом супруге: дата рождения, ФИО; сведения о втором

супруге;  дата  регистрации;  о  рождении  - ФИО ребенка, место рождения,

дата  рождения  и  дополнительно  обязательно указывается хотя бы один из

следующих  наборов  сведений:  об  отце  - ФИО, дата рождения; о матери -

ФИО, дата рождения)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место рождения	Дата регистрации брака

     Согласен(а)    с    тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  действующим  Порядком  и  условиями  предоставления  мер

социальной  поддержки  по  оплате  жилых  помещений  и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан, проживающим на территории Приморского края

     С  Порядком  и  условиями предоставления мер социальной поддержки по

оплате    жилых  помещений  и  коммунальных  услуг  отдельным  категориям

граждан, проживающим на территории Приморского края, ознакомлен.

     Мне  известно,  что  для  подтверждения  сведений,  необходимых  для

назначения  мне  (моей  семье)  мер  социальной поддержки по оплате жилых

помещений  и  коммунальных услуг я должен(а) предоставить соответствующие

документы (копии документов), предусмотренные Порядком.

     Обязуюсь   своевременно,  не  позднее  10  дней,  после  наступления

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера начисленных мне (моей семье)

согласно    данному    заявлению   денежной  выплаты  сообщить  о  них  в

территориальный отдел департамента труда и социального развития.

     Обязуюсь  в  полном  объеме  возместить  излишне  выплаченную  сумму

денежной  выплаты  в  случае  не предоставления мной в установленный срок

сведений  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение размера или

отмены денежной выплаты.

     Обязуюсь  при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в

настоящем  заявлении,  сообщить о данном обстоятельстве в территориальный

отдел департамента

     в трёхдневный срок.

     Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

     на лицевой счет: _______________, открытый в _______________________

                      (номер лицевого             (наименование кредитной

                           счета)                      организации)

     в почтовое отделение: ______________________________________________

                                      (номер почтового отделения)

     Расписку-уведомление получил.

     Даю    свое  согласие  Департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская,  13,  на  предоставление моих персональных

данных:  фамилия,  имя, отчество; дата и место рождения; место жительства

и  регистрация;  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового    свидетельства   государственного  пенсионного  страхования;

номера  лицевых  счетов  в  банке;  сведения о составе семьи; сведения об

актах    гражданского    состояния;    сведения  о  признании  гражданина

недееспособным,  без  вести  пропавшим,  умершим,  о  назначении  опеки и

попечительства;  сведения  о зарегистрированных лицах в жилых помещениях,

принадлежащих  гражданину  на  праве  собственности, или занимаемых им на

ином  законном  праве  (поквартирная  карточка, выписка из домовой книги,

похозяйственной    книги);   информация  о  состоянии  здоровья  (наличие

инвалидности);  сведения,  подтверждающие  правовые  основания владения и

пользования  жилым  помещением;  сведения о платежах за жилое помещение и

коммунальные  услуги; пол; номер телефона; социальный статус на основании

межведомственных  запросов,  в  многофункциональный  центр  либо в орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных и муниципальных услуг.

     __ _____________ 20_ г.     _________________   ____________________

                                  (ФИО заявителя)    (подпись заявителя)

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия ________________ Имя ____________ Отчество _________________

     Опись документов, прилагаемых к заявлению

     гражданина _________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4

     Опись  документов, прилагаемых к заявлению по требованию  гражданина

_________________________________________________________________________

     Подпись заявителя _______________ Ф.И.О. "___" ___________ 20__ г.

     Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ______________

     Документы для назначения заявленных выплат и льгот в количестве "__"

штук принял "__" _______ 20_ г.   _________  ____________________________

                                  (подпись)      (Ф.И.О. специалиста,

                                              наименование организации)

     Наличие документов проверил  _________  ____________________________

                                  (подпись)      (Ф.И.О. специалиста,

                                              наименование организации)

     Наличие документов проверил  _________  ____________________________

                                  (подпись)      (Ф.И.О. специалиста,

                                              территориального отдела)

     ________-й лист из ______ листов"

     1  Указать  одно  из  действий (назначить (при первичном обращении),

прекратить  (в  связи с изменением места жительства, гражданства и т.п.),

пересчитать  (в  связи  с  изменение  перечня жилищно-коммунальных услуг,

состава семьи и т.п.).

     2   Указать  имеющийся  льготный  статус  (инвалид,  инвалид  войны,

участник  Великой  Отечественной  войны, ветеран боевых действий, ветеран

труда, труженик тыла, реабилитированное лицо и т.д.,).

     3  Указать  в  случае  необходимости направления внутриведомственных

запросов.

     4  Указать  в  случае  назначения  денежной  выплаты по новому месту

жительства (в связи с изменением места жительства).