Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента труда и
социального развития Приморского края
от 25.01.2017 N 41

Приложение N 2
к Административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края по
предоставлению государственной "Предоставление денежной
выплаты на оплату жилых помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории Приморского края"
от 23 мая 2013 года N 393

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "предоставлению государственной услуги"

            Начальнику отдела по ________________________________________

            _____________________________________________________________

               департамента труда и социального развития Приморского края

            от __________________________________________________________

            _____________________________________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

            _____________________________________________________________

            дата регистрации ____________________________________________

            Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

            _____________________________________________________________

            (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

            контактный телефон: _________________________________________

            электронный адрес: __________________________________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ N __________

     Прошу мне _________________________________________________________1

     денежную выплату на оплату жилых помещений   и коммунальных услуг по

     имеющемуся у меня льготному статусу2

     ____________________________________________________________________

     льготное удостоверение3 ____________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

     О себе сообщаю следующие данные:

     Адрес предыдущего места жительства4 ________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата снятия с регистрационного учета _______________________________

     Численность членов домохозяйства (чел.) ____________________________

     1. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных:

N п\п	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Вид родства к заявителю	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)

     2. Условия проживания:

     1. Общая площадь жилья ___ Жилая площадь жилья ___ Кол-во комнат ___

     2. Всего этажей _____ Этаж _____

     3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

     4. Отопление: печное, централизованное _____________________________

     5. ГВС: нет, да ________________ 10. Газ сетевой: нет, да __________

     6. ХВС: нет, да ________________ 11. Газ сжиженный: нет, да

     7. Водоотведение: нет, да ____ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да

     8. Электроснабжение ________________________________________________

     9. Дополнительная информация _______________________________________

               Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ

N п/п	Наименование предприятия - поставщика услуг	Вид услуги	Лицевой счет
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     3.  Сведения,  подтверждающие  правовые  основания  отнесения  лиц к

членам   семьи  заявителя,  заполняются  в  случае,  если  заявителем  не

представлены  свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о

браке  - сведения о первом супруге: дата рождения, ФИО; сведения о втором

супруге;  дата  регистрации;  о  рождении  - ФИО ребенка, место рождения,

дата  рождения  и  дополнительно  обязательно указывается хотя бы один из

следующих  наборов  сведений:  об  отце  - ФИО, дата рождения; о матери -

ФИО, дата рождения)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место рождения	Дата регистрации брака

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  действующим  Порядком  и  условиями  предоставления  мер

социальной  поддержки  по  оплате  жилых  помещений  и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан, проживающим на территории Приморского края

     С  Порядком  и  условиями предоставления мер социальной поддержки по

оплате    жилых  помещений  и  коммунальных  услуг  отдельным  категориям

граждан, проживающим на территории Приморского края, ознакомлен.

     Мне  известно,  что  для  подтверждения  сведений,  необходимых  для

назначения  мне  (моей  семье)  мер  социальной поддержки по оплате жилых

помещений  и коммунальных услуг я должен (а) предоставить соответствующие

документы (копии документов), предусмотренные Порядком.

     Обязуюсь   своевременно,  не  позднее  10  дней,  после  наступления

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера начисленных мне (моей семье)

согласно    данному    заявлению   денежной  выплаты  сообщить  о  них  в

территориальный отдел департамента труда и социального развития.

     Обязуюсь  в  полном  объеме  возместить  излишне  в уплаченную сумму

денежной  выплаты  в  случае  не предоставления мной в установленный срок

сведений  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение размера или

отмены денежной выплаты.

     Обязуюсь  при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в

настоящем  заявлении,  сообщить о данном обстоятельстве в территориальный

отдел департамента

     в трёхдневный срок.

      Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

     на лицевой счет: _______________, открытый в _______________________

                      (номер лицевого             (наименование кредитной

                           счета)                      организации)

     в почтовое отделение: ______________________________________________

                                      (номер почтового отделения)

     Даю    свое  согласие  Департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская,  13,  на  предоставление моих персональных

данных:  фамилия,  имя, отчество; дата и место рождения; место жительства

и  регистрация;  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового    свидетельства   государственного  пенсионного  страхования;

номера  лицевых  счетов  в  банке;  сведения о составе семьи; сведения об

актах    гражданского    состояния;    сведения  о  признании  гражданина

недееспособным,  без  вести  пропавшим,  умершим,  о  назначении  опеки и

попечительства;  сведения  о зарегистрированных лицах в жилых помещениях,

принадлежащих  гражданину  на  праве  собственности, или занимаемых им на

ином  законном  праве  (поквартирная  карточка, выписка из домовой книги,

похозяйственной    книги);   информация  о  состоянии  здоровья  (наличие

инвалидности);  сведения,  подтверждающие  правовые  основания владения и

пользования  жилым  помещением;  сведения о платежах за жилое помещение и

коммунальные  услуги; пол; номер телефона; социальный статус на основании

межведомственных  запросов,  в  многофункциональный  центр  либо в орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных и муниципальных услуг.

     __ _____________ 20_ г.     _________________   ____________________

                                  (ФИО заявителя)    (подпись заявителя)

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия ________________ Имя ____________ Отчество _________________

     1  Указать  одно  из  действий (назначить (при первичном обращении),

прекратить  (в  связи с изменением места жительства, гражданства и т.п.),

пересчитать  (в  связи  с  изменение  перечня жилищно-коммунальных услуг,

состава семьи и т.п.).

     2   Указать  имеющийся  льготный  статус  (инвалид,  инвалид  войны,

участник  Великой  Отечественной  войны, ветеран боевых действий, ветеран

труда, труженик тыла, реабилитированное лицо и т.д.).

     3  Указать  в  случае  необходимости направления внутриведомственных

запросов.

     4  Указать  в  случае  назначения  денежной  выплаты по новому месту

жительства (в связи с изменением места жительства).