Приложение N 1. Форма. Заявление на участие в отборе на получение субсидии/на дополнительное получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления и расходования субсидий
из краевого бюджета бюджетам монопрофильных
муниципальных образований Приморского края в рамках
реализации муниципальных программ (подпрограмм)
развития малого и среднего предпринимательства

                                                                    Форма

                                                В департамент экономики и

                                             развития предпринимательства

                                                         Приморского края

                                             ____________________________

                                                         (от кого)

                                Заявление

               на участие в отборе на получение субсидии/

                  на дополнительное получение субсидии

                          (нужное подчеркнуть)

1. Наименование муниципального образования Приморского края

_________________________________________________________________________

2.  Наименование  муниципальной  программы  развития  малого  и  среднего

предпринимательства:

_________________________________________________________________________

3. Наименование   уполномоченного   органа   муниципального   образования

Приморского края

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо органа муниципального образования Приморского края

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., адрес, тел./факс, e-mail)

5. Адрес администрации муниципального  образования,  банковские реквизиты

муниципального образования Приморского края

_________________________________________________________________________

6. Утвержденная сумма  расходов  бюджета  муниципального  образования  на

реализацию муниципальной программы, тыс. рублей

_________________________________________________________________________

                            (цифрами и прописью)

в том числе на условиях софинансирования, тыс. рублей

_________________________________________________________________________

                            (цифрами и прописью)

7. Потребность в субсидии, тыс. рублей:

за счет средств краевого бюджета

_________________________________________________________________________

                            (цифрами и прописью)

за счет средств федерального бюджета

_________________________________________________________________________

                            (цифрами и прописью)

8. Потребность в дополнительной субсидии, тыс. рублей

_________________________________________________________________________

                            (цифрами и прописью)

9. Мероприятия муниципальной программы, на осуществление которых

запрашивается субсидия/дополнительная субсидия:

N п/п	Наименование мероприятия муниципальной программы развития малого и среднего предприниматель- ства, на софинансирование которого предоставляется субсидия, предусмотренная настоящим Порядком	Потребность в субсидии		Потребность в дополнительной субсидии
		за счет средств краевого бюджета	за счет субсидии из федераль- ного бюджета	за счет средств краевого бюджета	за счет субсидии из федерального бюджета
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
Итого

Общий   объем   потребности   в  субсидии  за счет  средств  краевого   и

федерального бюджетов составляет______________ руб.______________руб.

                                                  (сумма прописью)

Перечень прилагаемых документов:

Достоверность представленной информации гарантирую.

Глава администрации муниципального

образования Приморского края

________________________                                 ________________

   Ф.И.О.                                                     подпись

Дата

М.П.