Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Приморскому краю, Федерального бюджетного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае", Департамента здравоохранения Приморского края от 30 декабря 2016 г. N 191/361-од/1244-о "О совершенствовании эпидемиологического надзора за корью в Приморском крае"
- Приложение N 1. Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 1. Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 1
Карта
эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
/--\ /--\ /--\
Первичный диагноз; Корь | | | | | |
\--/ \--/ \--/
A. Идентификация Эпидномер случая кори_____________________
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________
/--\ /--\
Пол: Мужской | | Женский | |
\--/ \--/
Дата рождения, возраст___________________________________________________
(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)
Адрес:___________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения________________________________________
ЛПО, подавшее экстренное извещение_______________________________________
Дата заболевания______________________ Дата обращения____________________
Место работы, профессия__________________________________________________
/--\ /--\
Место учебы ____________ ДОУ N ____ Неорганизованный | | Неизвестно | |
\--/ \--/
Дата последнего посещения________________________________________________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)_____________
_________________________________________________________________________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)___________
_________________________________________________________________________
/--\ /--\ /--\
Болел ранее корью: да | | нет | | неизвестно | | дата заболевания ____
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\
Госпитализирован: да | | нет | | Дата госпитализации __________________
\--/ \--/
Место госпитализации_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом
ЛПО)
Сыпь: дата появления________ Длительность сохранения (дни)_______________
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть):
/--\ /--\ /--\ /--\ /--\
за ушами | | лицо | | шея | | грудь | | другое | |
\--/ \--/ \--/ \--/ \--/
/--\ /--\
Этапность появления сыпи: есть | | нет | |
\--/ \--/
/--\ /--\ /--\
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная | | Везикулярная | | Другая | |
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\ /--\
Температура: Есть | | Нет | | Неизвестно | | Дата повышения __________
\--/ \--/ \--/
Максимальный подъем температуры_______ его продолжительность _______ дней
/--\ /--\ /--\
Кашель: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\ /--\
Ринит: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\ /--\
Конъюнктивит: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\ /--\
Пятна Коплика: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\ /--\
Энантема: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\ /--\
Пигментация: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\
Летальный исход: Есть | | Нет | | Дата смерти ________________________
\--/ \--/
C. Лабораторные данные.
На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения
диагноза.
Образцы
Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 1.__________ Результат Дата результата
/--\
Позитивный | |
\--/
/--\
Негативный | |
\--/
/--\
Сомнительный | |
\--/
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 2.__________ Результат Дата результата
/--\
Позитивный | |
\--/
/--\
Негативный | |
\--/
/--\
Сомнительный | |
\--/
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21
/--\ /--\ /--\
дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да | | нет | | неизвестно | |
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\ /--\
Если да | |, указать где (семья, ДДУ и пр.) ___ нет | | неизвестно | |
\--/ \--/ \--/
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до
/--\ /--\ /--\
данного больного: да | | нет | | неизвестно | |
\--/ \--/ \--/
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи:
/--\ /--\ /--\
да | | нет | | неизвестно | | куда ___________________________________
\--/ \--/ \--/
Связан ли данный случай с завозным случаем:
/--\ /--\ /--\
да | | нет | | неизвестно | |
\--/ \--/ \--/
/--\
Если да | |, указать откуда: субъект РФ ______________ страна __________
\--/
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)________________________
/--\ /--\ /--\
Корь | | Краснуха | | Аллергическая реакция | |
\--/ \--/ \--/
/--\
Вакцинальная реакция | |
\--/
/--\
Другое | | Указать диагноз _____________________________________________
\--/
Особенности______________________________________________________________
/--\ /--\
Подтвержден: Лабораторно | | Эпидемиологически | |
\--/ \--/
/--\
Клинический диагноз | |
\--/
/--\ /--\ /--\
Импортирован: Да | | Нет | | Неизвестно | | Откуда __________________
\--/ \--/ \--/
Дата окончательного диагноза _________________ (для кори указать - форма,
тяжесть течения и осложнения)
Дата расследования_____________________ Подпись врача ЛПО_______________
Подпись врача-эпидемиолога_____________________________
* При сомнительном результате лабораторного исследования необходим
забор 2-й сыворотки крови