Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту департамента
труда и социального развития Приморского края
от 09.03.2017 N 129

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "к административному регламенту" имеется в виду "к приказу"

Приложение N 1
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной
выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный
донор России", утвержденному приказом департамента труда
и социального развития Приморского края
от 01.09.2015 N 468

                             Начальнику отдела по _______________________

                             ____________________________________________

                                   департамента труда и социального

                                      развития Приморского края

                             от _________________________________________

                             ___________________________________________,

                             зарегистрированного(-ой) по адресу: ________

                             ____________________________________________

                             фактически проживаю ________________________

                             ____________________________________________

                             Наименование   и     реквизиты    документа,

                             удостоверяющего личность, кем и когда  выдан

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Сведения   об   удостоверении о  награждении

                             нагрудным знаком "Почетный донор России" или

                             "Почетный донор СССР" ______________________

                             ____________________________________________

                             Сведения    об   идентификационном    номере

                             налогоплательщика __________________________

                             Контактный телефон: ________________________

                             электронный адрес: _________________________

                            Заявление

              о назначении ежегодной денежной выплаты

     Прошу    предоставить  мне  ________________________________________

(денежную    выплату   как  гражданину,  награжденному  нагрудным  знаком

"Почетный донор России", "Почетный донор СССР")

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  действующим  порядком  предоставления ежегодной денежной

выплаты.

     Подтверждаю,  что  с  порядком  и условиями предоставления ежегодной

денежной выплаты ознакомлен (а).

     Предупрежден  (а)  об  удержании  излишне выплаченных сумм в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (предоставление  документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения выплаты).

     Обязуюсь    не   позднее  чем  в  месячный  срок  извещать  отдел  о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская, 13, на получение моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;  место  жительства и

регистрация;    реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового    свидетельства   государственного  пенсионного  страхования;

информация  о  трудовой  деятельности,  о  трудовом стаже; номера лицевых

счетов  в банке; сведения о составе семьи; сведения о доходах; сведения о

воинском  учете;  сведения  об  актах  гражданского состояния; сведения о

признании  гражданина  недееспособным,  без  вести  пропавшим, умершим, о

назначении  опеки и попечительства; сведения о зарегистрированных лицах в

жилых    помещениях,   принадлежащих  мне  на  праве  собственности,  или

занимаемых  мною  на  ином законном праве (поквартирная карточка, выписка

из    домовой  книги,  похозяйственной  книги);  информация  о  состоянии

здоровья    (наличие  инвалидности);  сведения,  подтверждающие  правовые

основания  владения  и пользования жилым помещением; пол; номер телефона;

социальный    статус    на    основании    межведомственных   запросов  в

многофункциональный  центр  либо в орган, предоставляющий государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и муниципальных услуг.

      Назначенную мне по данному заявлению ежегодную денежную выплату

                          прошу перечислять:

на лицевой счет: ______________________, открытый в _____________________

                 (номер лицевого счета)                 (наименование

                                                   кредитной организации)

в почтовое отделение: ___________________________

                      (номер почтового отделения)

__ __________ ___   ___________________   _______________________________

  (дата подачи        (ФИО заявителя               (подпись заявителя

   заявления)        (уполномоченного    (уполномоченного представителя))

                     представителя))

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество ____________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__ __________ ___   ___________________   _______________________________

  (дата подачи        (ФИО заявителя               (подпись заявителя

   заявления)        (уполномоченного    (уполномоченного представителя))

                     представителя))

                             Опись

            документов, прилагаемых к заявлению

      гражданина _________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7

                               Опись

           документов, прилагаемых к заявлению по требованию

     гражданина ___________________________________________________

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "___" штук

принял "__" _____ 20_ г.  ________ ______________________________________

                          (подпись)  (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                              организации)

Наличие документов

проверил                  ________ ______________________________________

                          (подпись)  (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                              организации)

               (подпись)  (Ф.И.О., специалиста, наименование организации)

Наличие документов

проверил                  ________ ______________________________________

                          (подпись)  (Ф.И.О., специалиста отдела)

     За результатом  решения  о  назначении  ежегодной  денежной  выплаты

(отказе в назначении) гражданину необходимо обратиться "__" ___ 20 _ года

     Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N  ______

от ____ ________ 20 __ года".