Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края
от 09.03.2017 N 130

ГАРАНТ:

По-видимому, в шапке настоящего приложения допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 1 к приказу департамента труда и социального развития Приморского края от 09.03.2017 N 130"

"Приложение N 1
к административному регламенту департамента
труда и социального развития Приморского края
по предоставлению государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной компенсационной
выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим
детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи
с ликвидацией организации", утвержденному приказом
департамента труда и социального развития Приморского края
от 26.06.2016 N 371

                             Начальнику отдела по _______________________

                             ____________________________________________

                                   департамента труда и социального

                                      развития Приморского края

                             от _________________________________________

                             ___________________________________________,

                             зарегистрированного(-ой) по адресу: ________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Наименование   и     реквизиты    документа,

                             удостоверяющего личность, кем и когда  выдан

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Контактный телефон: ________________________

                             электронный адрес: _________________________

                            Заявление

  о назначении ежемесячной компенсационной выплаты как нетрудоустроенной

         женщине, имеющей ребенка (детей) в возрасте до трех лет

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

и дата рождения ребенка)

уволенной    в связи    с ликвидацией    организации,    в   соответствии

с постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 1994 года

N 1206 "Об утверждении    Порядка    назначения и   выплаты   ежемесячных

компенсационных выплат отдельным категориям граждан".

     Подтверждаю,  что  с  порядком  назначения и выплаты компенсационной

выплаты ознакомлен (а).

     Предупрежден  (а)  об  удержании  излишне выплаченных сумм в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (предоставление  документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения выплаты).

     Обязуюсь    не   позднее  чем  в  месячный  срок  извещать  отдел  о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская, 13, на получение моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;  место  жительства и

регистрация;    реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового    свидетельства   государственного  пенсионного  страхования;

информация  о  трудовой  деятельности,  о  трудовом стаже; номера лицевых

счетов  в банке; сведения о составе семьи; сведения о доходах; сведения о

воинском  учете;  сведения  об  актах  гражданского состояния; сведения о

признании  гражданина  недееспособным,  без  вести  пропавшим, умершим, о

назначении  опеки и попечительства; сведения о зарегистрированных лицах в

жилых    помещениях,   принадлежащих  мне  на  праве  собственности,  или

занимаемых  мною  на  ином законном праве (поквартирная карточка, выписка

из    домовой    книги,  похозяйственной  книги);  пол;  номер  телефона;

социальный    статус    на    основании    межведомственных   запросов  в

многофункциональный  центр  либо в орган, предоставляющий государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и муниципальных услуг.

     Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

     на лицевой счет: _____________________, открытый в _________________

                      (номер лицевого счета)              (наименование

                                                   кредитной организации)

в почтовое отделение: ___________________________

                      (номер почтового отделения)

__ __________ 20__ г. ___________________________________________________

                                                      ___________________

                              (ФИО заявителя)         (подпись заявителя)

                             Опись

            документов, прилагаемых к заявлению

      гражданина _________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия свидетельства о рождении ребенка
2	Копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком
3	Копия трудовой книжки
4
5
6

                               Опись

           документов, прилагаемых к заявлению по требованию

     гражданина ___________________________________________________

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "___" штук

принял "__" _____ 20_ г.  ________ ______________________________________

                          (подпись)  (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                              организации)

Наличие документов

проверил                  ________ ______________________________________

                          (подпись)  (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                              организации)

               (подпись)  (Ф.И.О., специалиста, наименование организации)

Наличие документов

проверил                  ________ ______________________________________

                          (подпись)  (Ф.И.О., специалиста отдела)

     Заявление зарегистрировано N ______ от ____ ________ 20 __ года".