Приложение N 3. Акт обследования дворовой территории многоквартирного дома

Приложение N 3
к Порядку представления, рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных лиц о включении
дворовой территории в муниципальную программу
"Формирование современной городской среды на территории
Владивостокского городского округа" на 2017 год

                                  Акт

       обследования дворовой территории многоквартирного дома

Дата составления ________________________________________________________

Административно-территориальная принадлежность: _________________________

_________________________________________________________________________

                               (район)

Адрес объекта ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N	Наименование объекта	Ед. изм.	Кол-во	Относится к общему имуществу МКД (да/нет)	Техничес- кое состояние	Примеча- ние
1	2	3	4	5	6	7
1. Общие сведения
1.1.	Площадь придомовой территории, всего	м2
	в том числе
	грунт	м2
	зеленая зона (в том числе цветочные клумбы)	м2
	Твердое покрытие	м2
2. Элементы озеленения
	Одиночные деревья	шт.
	Одиночные кустарники	шт.
	Кустарники в живых изгородях	п.м.
	...
2. Малые архитектурные формы, элементы благоустройства
	Детские игровые площадки	м2
	горка	шт.
	качели	шт.
	карусели	шт.
	песочница	шт.
	скамейка	шт.
	...
	Хозяйственные площадки	м2
	ковровыбивалка	шт.
	Стойки для сушки белья	шт.
	...
	Спортивные площадки	м2
	корт	шт.
	турник	шт.
	тренажеры	шт.
	...
	Площадки для отдыха	м2
	беседки	шт.
	навесы	шт.
	скамейки	шт.
	...
3. Иные объекты
	Контейнерная площадка	шт.
	ограждение	п.м.
	Твердое основание	м2
	Площадка для КГО	шт.
	ограждение	п.м.
	твердое основание	м2
	Места для парковки а/т	м2
	Ограждение дворовой территории	п.м
	Объекты социального назначения	ед.
	...
5. Внутриквартальные проезды
	Дороги с твердым покрытием	м2
	в том числе:
	отмостка	м2
	внутриквартальные проезды	м2
	пешеходные дорожки	м2
	Подходы к подъездам	м2
6. Наружное освещение
	Светоточка	ед.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в таблице приводится в соответствии с источником

Представитель заинтересованных лиц ______________________________________

                                                 подпись, ФИО

Представитель организации,

осуществляющей управление

многоквартирным домом ___________________________________________________

                                            подпись, ФИО