Приложение N 2. Заявка на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории Владивостокского городского округа" на 2017 год

Приложение N 2
к Порядку представления, рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных лиц о включении
дворовой территории в муниципальную программу
"Формирование современной городской среды на территории
Владивостокского городского округа" на 2017 год

                               Заявка

    на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов

  для включения в муниципальную программу "Формирование современной

  городской среды на территории Владивостокского городского округа"

                             на 2017 год

1. Адрес многоквартирного дома:

населенный пункт: _______________________________________________________

улица/проспект/переулок: ________________________________________________

N дома, корпус: _________________________________________________________

2. Информация об иных многоквартирных домах:

В  случае   если   дворовая   территория   объединяет   два   или   более

многоквартирных  дома,   указываются   адреса   многоквартирных домов, не

учтенных   в   п. 1, ФИО   и   контактные   данные  председателей советов

многоквартирных домов (иных уполномоченных представителей многоквартирных

домов)

1. улица_______________________________________ дом_____корпус___________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

2. улица_______________________________________ дом_____корпус___________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

3. улица_______________________________________ дом_____корпус___________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

3. Информация об объектах инфраструктуры, расположенных  вблизи  дворовой

территории (образовательные организации, объекты торговли, др.):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Представитель заинтересованных лиц ______________________________________

                                                подпись, ФИО

Заявку принял:

Занимаемая должность: ___________________________________________________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

Дата: " ____"________________201__г.

Подпись _________________________