Приложение. Акт о невозможности проведения плановой (внеплановой) проверки

Приложение
к административному регламенту по исполнению
муниципальной функции "Осуществление
муниципального земельного контроля в границах
Артемовского городского округа при использовании
юридическими лицами и индивидуальными
предпринимателями объектов земельных отношений
в границах Артемовского городского округа"

               АДМИНИСТРАЦИЯ АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                                                                 г. Артем

"_____" ___________ 20___

                                      АКТ

         о невозможности проведения плановой (внеплановой) проверки

                           N ______________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), проводившего (их)

                                   проверку)

_________________________________________________________________________

    (основание проведения проверки, номер и дата приказа о проведении

                                   проверки)

провел (а) выезд для осуществления плановой (внеплановой) проверки ______

________________________________________________________________________,

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество представителя

                  юридического лица (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или его

                              представителя)

_________________________________________________________________________

расположенного по юридическому адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место фактического осуществления деятельности: __________________________

_________________________________________________________________________

По прибытии на место было установлено: __________________________________

1. ______________________________________________________________________

                       (признаки присутствия лица)

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     (доступность земельного участка для прохода и проведения проверки)

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (присутствие уполномоченных лиц, их удостоверяющие и подтверждающие

                               документы)

Уполномоченным лицам предъявлены для ознакомления:

_________________________________________________________________________

     (служебные удостоверения, копия приказа о проведении проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уполномоченные лица _____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

с предъявленными документами ____________________________________________

                            (ознакомились или отказались от ознакомления)

_________________________________________________________________________

      (под подпись или проставлена отметка об отказе в ознакомлении)

прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

На основании изложенных фактов сделан вывод    о невозможности проведения

проверки указанного лица по данному адресу.

Подписи лиц, проводивших

проводивших проверку:    ______________________(________________________)

                         ______________________(________________________)