Приложение. Заявка на включение в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа Большой Камень на 2017 год"

Приложение
к постановлению администрации
городского округа Большой Камень
от 31.03.2017 N 396

                       Форма заявки на участие

                                                                   (кому)

                                                                (от кого)

                                         Адрес: _________________________

                                         Телефон: _______________________

                                                 "__" ___________ 20__ г.

                                ЗАЯВКА

         на включение в муниципальную программу "Формирование

      современной городской среды на территории городского округа

                     Большой Камень на 2017 год"

     Прошу   рассмотреть   возможность   включения   наиболее  посещаемой

территории общего пользования по адресу: ________________________________

в  муниципальную  программу  "Формирование современной городской среды на

территории  городского  округа Большой Камень на 2017 год" для проведения

благоустройства  согласно следующей потребности в видах работ и элементах

благоустройства:

N п/п	Потребность в видах работ и элементах благоустройства наиболее посещаемой муниципальной территории общего пользования	Количество населения, пользующегося заявленной территорией, чел.	Площадь территории, га	Стоимость работ, руб.

     Заявитель ____________________________ / _________________________ /

     М.П.                (Ф.И.О.)                     (Подпись)