Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению о ежемесячной доплате
к страховой пенсии Главы Арсеньевского
городского округа, депутатов Думы
Арсеньевском городском округе,
осуществляющих свои полномочия
на постоянной основе

                            _____________________________________________

                            (Ф.И.О. председателя комиссии по установлению

                                        пенсии за выслугу лет)

                            от __________________________________________

                            адрес: ______________________________________

                            _____________________________________________

                            Телефон _____________________________________

                            Паспортные данные:

                            Серия ________________ Номер ________________

                            дата выдачи _________________________________

                            дата рождения _______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии   с   Уставом Арсеньевского городского округа  прошу

установить мне, замещавшему муниципальную должность,

_________________________________________________________________________

                      (наименование должности)

ежемесячную доплату к страховой пенсии.

     Ежемесячную доплату к страховой пенсии прошу перечислять в

_________________________________________________________________________

          (отделение Сбербанка России, коммерческого банка)

N _______________ на мой текущий счет N _______________ выплачивать через

отделение связи N _______________ по месту жительства.

     К заявлению прилагаю:

     1)  копии  паспорта,  трудовой  книжки,    документ,  подтверждающий

освобождение от занимаемой должности;

     2)  справку  органа,  осуществляющего  пенсионное   обеспечение,  о

размере  назначенной  (досрочно оформленной) страховой пенсии по старости

с  указанием страховой  части  страховой  пенсии  и  срока  ее назначения

либо страховой пенсии по инвалидности и срока ее назначения;

     3)  копии документов, подтверждающих периоды замещение муниципальной

должности;

     4)    реквизиты    счета  в  кредитном  учреждении,   на   который

будет  перечисляться  ежемесячная  доплата  к  страховой  пенсии  (данные

отделения связи, через  которое будет выплачиваться указанная доплата).

"__" ___________ 20__ г                                __________________

                                                        подпись заявителя