Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Владивостока
от 25.05.2017 N 1337

"Приложение N 3
к административному регламенту предоставления администрацией
города Владивостока муниципальной услуги "Включение
жилого помещения в специализированный
жилищный фонд с отнесением такого помещения
к определенному виду жилых помещений специализированного
жилищного фонда и исключение жилого помещения
из специализированного жилищного фонда"

                            В администрацию города Владивостока

                            от _________________________________________,

                                   (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

                            _____________________________________________

                            (данные документа, удостоверяющего личность:

                                   серия, номер, кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                              (адрес регистрации по месту жительства)

                            _____________________________________________

                                (представитель, Ф.И.О. (при наличии)

                                              полностью)

                            _____________________________________________

                              (обратный адрес для направления ответа)

                            _____________________________________________

                                     (контактный номер телефона)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу исключить из числа общежитий квартиру (комнату), расположенную

по адресу: ул. _________________, д. _________, кв. ________, ком. _____.

_____________________ ______________________ /__________________________/

      (дата)                (подпись)               (расшифровка)

Согласие совершеннолетних членов семьи:

_____________________ ______________________ /__________________________/

      (дата)                (подпись)               (расшифровка)

_____________________ ______________________ /__________________________/

      (дата)                (подпись)               (расшифровка)

_____________________ ______________________ /__________________________/

      (дата)                (подпись)               (расшифровка)

_____________________ ______________________ /__________________________/

      (дата)                (подпись)               (расшифровка)

Начальник управления

по учёту и распределению жилой площади

администрации города Владивостока                            С.В. Еремин"