Приложение. Форма заявки на проведение внепланового ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинских организаций, подведомственных департаменту здравоохранения Приморского края

Приложение
к порядку

                               Форма

  заявки на проведение внепланового ведомственного контроля качества и

     безопасности медицинской деятельности медицинских организаций,

    подведомственных департаменту здравоохранения Приморского края

     1.  Наименование  медицинской  организации,  подлежащей внеплановому

ведомственному контролю, с указанием юридического адреса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  N  обращения  граждан, требования надзорного органа, являющегося

причиной внепланового ведомственного контроля (с ссылкой в РСМЭД):

_________________________________________________________________________

     3.    Краткое  мотивационное  обоснование  необходимости  проведения

внепланового ведомственного контроля:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________