Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю   согласие  департаменту  здравоохранения  Приморского  края  на

обработку  и  использование  моих персональных данных с целью организации

оказания  первичной  специализированной  медико-санитарной помощи (ЭКО) и

подтверждаю,  что  давая такое согласие, я действую своей волей и в своих

интересах. Согласие распространяется на следующую информацию:

     1. Дата рождения ___________________________________________________

     2. Данные документа, удостоверяющего личность ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные страховой медицинской организации, серия и номер полиса OMC

_________________________________________________________________________

     5. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (подчеркнуть)

     На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по  телефонам,  указанным в заявлении согласна (нужное подчеркнуть). Срок

действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента _________________________/_____________________/

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

     Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

     Зарегистрированы (N) _______________________________________________

     Принял _______________________

            (дата приема заявления)                 (подпись специалиста)

----------------------------(линия отреза)-------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки _________________________________________

N Направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств OMC __________

Принял _____________________

_______________________

(дата приема заявления)                             (подпись специалиста)