Приложение N 5. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы OMC

Приложение N 5

                             Направление

      для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы OMC

               N ____ от "__" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

           (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

_________________________________________________________________________

      (шифр пациента)                          (дата рождения)

Паспорт N                       Выдан

_________________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

_________________________________________________________________________

                              (полис ОМС)

_________________________________________________________________________

                                 СНИЛС

_________________________________________________________________________

                    (адрес регистрации/места жительства)

_________________________________________________________________________

                          (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

              Департамент здравоохранения Приморско