Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту департамента
труда и социального развития Приморского края
от 13.06.2017 N 318

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца и далее по тексту допущена опечатка. Вместо "к административному регламенту департамента труда и социального развития Приморского края от 13.06.2017 N 318" имеется в виду "к приказу департамента труда и социального развития Приморского края от 13.06.2017 N 318"

"Приложение N 1
к административному регламенту департамента
труда и социального развития Приморского края
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и организация выплаты единовременного
пособия беременной жене военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву, и ежемесячного пособия
на ребенка военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву", утвержденному приказом департамента
труда и социального развития Приморского края
от 23.06.2016 N 370

                    Начальнику отдела по ________________________________

                    _____________________________________________________

                    департамента труда и социального развития Приморского

                    края

                    от __________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    зарегистрированного (ой) по адресу: _________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    сведения о месте фактического проживания: ___________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

                    личность, кем и когда выдан:

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    контактный телефон: _________________________________

                    электронный адрес: __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка

         военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     Прошу назначить мне ________________________________________________

                                         (указываются виды

_________________________________________________________________________

                            государственных пособий)1

_________________________________________________________________________

на ребенка ______________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                          и дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

     Согласен (а)   с тем,    что мое    заявление будет    рассмотрено в

соответствии с действующим порядком назначения и выплаты  государственных

пособий.

     Предупрежден (а) об удержании  излишне выплаченных    сумм в случае,

если переплата произошла  по моей вине    (предоставление    документов с

заведомо неверными      сведениями, сокрытие    данных, влияющих на право

назначения выплаты).

     Обязуюсь не позднее чем в месячный срок извещать отдел о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Даю свое    согласие    департаменту труда и    социального развития

Приморского    края,    расположенному    по адресу:     Приморский край,

г. Владивосток,     ул. Пушкинская, 13, па получение    моих персональных

данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место жительства и

регистрация; реквизиты документа,      удостоверяющего    личность; помер

страхового  свидетельства    государственного    пенсионного страхования;

информация о трудовой   деятельности, о трудовом    стаже; номера лицевых

счетов в банке; сведения о составе семьи; сведения  о доходах; сведения о

воинском учете; сведения об   актах гражданского    состояния; сведения о

признании гражданина   недееспособным,    без вести пропавшим, умершим, о

назначении опеки и попечительства; сведения  о зарегистрированных лицах в

жилых помещениях,    принадлежащих     мне па праве    собственности, или

занимаемых мною па ином законном нраве (поквартирная карточка, выписка из

домовой книги, нехозяйственной книги);    пол; номер телефона; социальный

статус на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр

либо    в орган,    предоставляющий    государственную     услугу, орган,

предоставляющий    муниципальную     услугу,    либо     подведомственную

государственному органу или органу местного   самоуправления организацию,

участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг.

     Назначенные мне но данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет: ______________________, открытый в _____________________

                 (номер лицевого счета)           (наименование кредитной

                                                         организации)

В почтовое отделение: ___________________________________________________

                                      (номер почтового отделения)

__ __________ ___ ______________________________  _______________________

                 (ФИО заявителя (уполномоченного     (подпись заявителя

                        представителя))                (уполномоченного

                                                        представителя))

   Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия ____________ Имя _______________ Отчество __________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__ __________ ___ ______________________________  _______________________

                 (ФИО заявителя (уполномоченного     (подпись заявителя

                        представителя))                (уполномоченного

                                                        представителя))

                  Опись документов, прилагаемых к заявлению

     гражданина _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

ежемесячное пособие    на ребенка    военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву.

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

     Сведения, подтверждающие правовые основания   отнесения лиц к членам

семьи заявителя, заполняются в случае, если    заявителем не представлены

свидетельства    о регистрации актов   гражданского   состояния: о браке,

разводе - сведения   о нервом супруге:   дата рождения,   ФИО; сведения о

втором супруге;   дата регистрации; о    рождении - ФИО    ребенка, место

рождения, дата рождения и дополнительно   обязательно указывается хотя бы

один из следующих    наборов сведений:   об отце - ФИО, дата    рождения;

о матери - ФИО, дата    рождения,   о смерти - ФИО,   дата рождения, дата

смерти, место смерти)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)

   Опись документов, прилагаемых к заявлению но требованию гражданина

_________________________________________________________________________

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "__" штук

принял "__" _________ 20_ г. _________  _________________________________

                             (подпись) (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                                организации)

     Наличие документов проверил __________  ____________________________

                                 (подпись)       (Ф.И.О., специалиста,

                                               наименование организации)

     Наличие документов проверил __________  ____________________________

                                 (подпись)       (Ф.И.О., специалиста,

                                               наименование организации)

Заявление зарегистрировано N ____ от "__" ___________ 20__ года"

___________

1 единовременное пособие беременной жене   военнослужащего,   проходящего

военную службу по призыву;