Приложение N 2

Приложение N 2
к административному регламенту департамента
труда и социального развития Приморского края
от 13.06.2017 N 318

"Приложение N 2
к административному регламенту департамента
труда и социального развития Приморского края
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и организация выплаты единовременного
пособия беременной жене военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву, и ежемесячного пособия
на ребенка военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву", утвержденному приказом департамента
труда и социального развития Приморского края
от 23.06.2016 N 370

                    Начальнику отдела по ________________________________

                    _____________________________________________________

                    департамента труда и социального развития Приморского

                    края

                    от __________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    зарегистрированного (ой) по адресу: _________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    сведения о месте фактического проживания: ___________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

                    личность, кем и когда выдан:

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    контактный телефон: _________________________________

                    электронный адрес: __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка

     военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     Прошу назначить мне ________________________________________________

                                       (указываются виды

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         государственных пособий)2

_________________________________________________________________________

на ребенка ______________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                          и дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц  к членам семьи

заявителя,    заполняются в случае,    если заявителем    не представлены

свидетельства     о регистрации актов    гражданского состояния: о браке,

разводе - сведения    о нервом супруге:    дата рождения, ФИО; сведения о

втором супруге; дата    регистрации;      о рождении - ФИО ребенка, место

рождения, дата рождения и дополнительно   обязательно указывается хотя бы

один из следующих наборов   сведений:   об отце - ФИО, дата   рождения; о

матери - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата  смерти,

место смерти)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)

     Согласен (а)   с тем,    что мое    заявление будет    рассмотрено в

соответствии с действующим порядком назначения и выплаты  государственных

пособий.

     Подтверждаю, что    с порядком и    условиями   назначения и выплаты

государственных пособий гражданам, имеющим детей, ознакомлен (а).

     Предупрежден (а) об удержании  излишне выплаченных    сумм в случае,

если переплата произошла  по моей вине    (предоставление    документов с

заведомо неверными      сведениями, сокрытие    данных, влияющих на право

назначения выплаты).

     Обязуюсь не позднее чем в месячный срок извещать отдел о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Даю свое    согласие    департаменту труда и    социального развития

Приморского    края,    расположенному    по адресу:     Приморский край,

г. Владивосток,     ул. Пушкинская, 13, па получение    моих персональных

данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место жительства и

регистрация; реквизиты документа,      удостоверяющего    личность; помер

страхового  свидетельства    государственного    пенсионного страхования;

информация о трудовой   деятельности, о трудовом    стаже; номера лицевых

счетов в банке; сведения о составе семьи; сведения  о доходах; сведения о

воинском учете; сведения об   актах гражданского    состояния; сведения о

признании гражданина   недееспособным,    без вести пропавшим, умершим, о

назначении опеки и попечительства; сведения  о зарегистрированных лицах в

жилых помещениях,    принадлежащих     мне па праве    собственности, или

занимаемых мною па ином законном нраве (поквартирная карточка, выписка из

домовой книги, нехозяйственной книги);    пол; номер телефона; социальный

статус на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр

либо    в орган,    предоставляющий    государственную     услугу, орган,

предоставляющий    муниципальную     услугу,    либо     подведомственную

государственному органу или органу местного   самоуправления организацию,

участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг.

     Назначенные мне но данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет: ______________________, открытый в _____________________

                 (номер лицевого счета)           (наименование кредитной

                                                         организации)

     в почтовое отделение: ______________________________________________

                                      (номер почтового отделения)

__ __________ ___ ______________________________  _______________________

                 (ФИО заявителя (уполномоченного     (подпись заявителя

                        представителя))                (уполномоченного

                                                        представителя))

   Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия ____________ Имя _______________ Отчество __________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__ __________ ___ ______________________________  _______________________

                 (ФИО заявителя (уполномоченного     (подпись заявителя

                        представителя))                (уполномоченного

                                                        представителя))

Заявление зарегистрировано N ___ от "__" __________ 20__ года"

     2 единовременное пособие беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу   по призыву; ежемесячное   пособие на ребенка

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.