Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению Администрации
Приморского края
от 16 июня 2017 года N 234-па

"Приложение
к Порядку взимания и возврата платы за предоставление
копий технических паспортов, оценочной и иной учетно-технической
документации об объектах государственного технического
учета и технической инвентаризации и содержащихся в них
сведений, хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года
в органах и организациях по государственному техническому
учету и (или) технической инвентаризации,
расположенных на территории Приморского края

Форма	В краевое государственное казенное учреждение "Управление землями и имуществом на территории Приморского края"
	Почтовый адрес: ул. Бородинская, д. 14, каб. 408, г. Владивосток, 690033

Заявление
о возврате платы за предоставление копий технических паспортов, оценочной и иной учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации и содержащихся в них сведений, хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и организациях по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, расположенных на территории Приморского края

I. Сведения о заявителе - физическом лице
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
1.4.	Дата рождения
1.5.	Место рождения
1.6.	Вид документа, удостоверяющего личность
1.6.1.	Серия
1.6.2.	Номер
1.6.3.	Кем выдан
1.6.4.	Когда выдан
1.7.	Контактный телефон
1.9.	Адрес места жительства, индекс
II. Сведения о представителе заявителя - физического лица, если обращается представитель заявителя
2.1.	Фамилия
2.2.	Имя
2.3.	Отчество (при наличии)
2.4.	Дата рождения
2.5.	Место рождения
2.6.	Вид документа, удостоверяющего личность
2.6.1.	Серия
2.6.2.	Номер
2.6.3.	Кем выдан
2.6.4.	Когда выдан
2.7.	Дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.8.	Контактный телефон
2.9.	Адрес места жительства, индекс
III. Сведения о заявителе - юридическом лице
3.1.	Полное наименование юридического лица
3.2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.3.	Адрес местонахождения юридического лица, индекс
3.4.	Адрес фактического местонахождения юридического лица, индекс
3.5.	ИНН
3.6.	ОГРН
3.7.	Контактный телефон
IV. Сведения о представителе заявителя - юридического лица
4.1.	Фамилия
4.2.	Имя
4.3.	Отчество (при наличии)
4.4.	Дата рождения
4.5.	Место рождения
4.6.	Вид документа, удостоверяющего личность
4.6.1.	Серия
4.6.2.	Номер
4.6.3.	Кем выдан
4.6.4.	Когда выдан
4.7.	Дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4.8.	Контактный телефон
4.9.	Адрес места жительства, индекс
Прошу вернуть на счет:
V. Сведения о счете для возврата денежных средств
5.1.	Получатель: Ф.И.О./наименование юридического лица
5.2.	Лицевой или банковский счет
5.3.	Наименование кредитной организации
5.4.	БИК
5.5.	Корреспондентский счет кредитной организации

денежные средства в размере, превышающем размер утвержденной Администрацией Приморского края платы за предоставление копий технических паспортов, оценочной и иной учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации и содержащихся в них сведений, хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и организациях по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, расположенных на территории Приморского края, (далее соответственно - плата, учетно-техническая документация) по платежному документу:
VI. Сведения о документе, подтверждающем перечисление платы
6.1.	Наименование платежного документа
6.2.	Наименование кредитной организации
6.3.	БИК
6.4.	Корреспондентский счет кредитной организации
6.5.	Дата оплаты
6.6.	Сумма оплаты
VII. Перечень прилагаемых документов

Достоверность и полноту предоставленных сведений подтверждаю:
(дата)		(подпись заявителя/представителя заявителя)		(расшифровка подписи)
М.П.1
Даю согласие краевому государственному казенному учреждению "Управление землями и имуществом на территории Приморского края" на обработку персональных данных, указанных в учетно-технической документации, запрошенной заявителем (представителем заявителя) с целью получения копий учетно-технической документации и (или) содержащихся в ней сведений.
(дата)		(подпись лица, чьи персональные данные содержатся в учетно-технической документации, копии и (или) сведения из которой запрашиваются)		(расшифровка подписи)
1 Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать.".