Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Приморского края
от 16 июня 2017 года N 234-па

"Приложение N 1
к Порядку хранения и использования технических паспортов,
оценочной и иной учетно-технической документации об объектах
государственного технического учета и технической инвентаризации,
хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года в органах
и организациях по государственному техническому учету
и (или) технической инвентаризации, расположенных
на территории Приморского края

	В краевое государственное казенное учреждение "Управление землями и имуществом на территории Приморского края"
	Почтовый адрес: ул. Бородинская, д. 14, каб. 408, г. Владивосток, 690033

Заявление
о предоставлении копий технических паспортов, оценочной и иной учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации и (или) содержащихся в них сведений, хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и организациях по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, расположенных на территории Приморского края

I. Сведения о заявителе - физическом лице
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
1.4.	Дата рождения
1.5.	Место рождения
1.6.	Вид документа, удостоверяющего личность
1.6.1.	Серия
1.6.2.	Номер
1.6.3.	Кем выдан
1.6.4.	Когда выдан
1.7.	Контактный телефон
1.8.	Адрес электронной почты
1.9.	Адрес места жительства, индекс
II. Сведения о представителе заявителя - физического лица, если обращается представитель заявителя
2.1.	Фамилия
2.2.	Имя
2.3.	Отчество (при наличии)
2.4.	Дата рождения
2.5.	Место рождения
2.6.	Вид документа, удостоверяющего личность
2.6.1.	Серия
2.6.2.	Номер
2.6.3.	Кем выдан
2.6.4.	Когда выдан
2.7.	Дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.8.	Контактный телефон
2.9.	Адрес электронной почты
2.10.	Адрес места жительства, индекс
III. Сведения о заявителе - юридическом лице
3.1.	Полное наименование юридического лица
3.2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.3.	Адрес местонахождения юридического лица, индекс
3.4.	Адрес фактического местонахождения юридического лица, индекс
3.5.	ИНН
3.6.	ОГРН
3.7.	Контактный телефон
3.8.	Адрес электронной почты
IV. Сведения о представителе заявителя - юридического лица
4.1.	Фамилия
4.2.	Имя
4.3.	Отчество (при наличии)
4.4.	Дата рождения
4.5.	Место рождения
4.6.	Вид документа, удостоверяющего личность
4.6.1.	Серия
4.6.2.	Номер
4.6.3.	Кем выдан
4.6.4.	Когда выдан
4.7.	Дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4.8.	Контактный телефон
4.9.	Адрес электронной почты
4.10.	Адрес места жительства, индекс
Прошу предоставить копию (и) следующего (их) документа (ов) на объект (ы) государственного технического учета и технической инвентаризации:
V. Сведения о запрашиваемых копиях документов на объект(ы) государственного технического учета и технической инвентаризации
5.1.	Адрес (местоположение) объекта государственного технического учета и технической инвентаризации 1
		(район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
5.2.	Вид документа(ов), копия которого(ых) запрашивается
		(технический паспорт объекта капитального строительства, помещения; поэтажный/ситуационный план; экспликация поэтажного плана, экспликация объекта капитального строительства; проектно-разрешительная документация, техническое или экспертное заключение или иная документация; правоустанавливающий (правоудостоверяющий) документ, хранящийся в материалах инвентарного дела, на объект государственного технического учета и технической инвентаризации; учетно-техническая документация, содержащая сведения об инвентаризационной, восстановительной, балансовой или иной стоимости объекта капитального строительства, помещения;)
Прошу предоставить следующие сведения:
VI. Запрашиваемые сведения об объекте государственного технического учета и технической инвентаризации и о правах на такой объект
6.1.	Адрес (местоположение) объекта государственного технического учета и технической инвентаризации1,
		(муниципальное (ые) образование (ия)2, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
6.2.	Состав запрашиваемых сведений об объекте государственного технического учета и технической инвентаризации и о правах на такой объект
		(выписка из реестровой книги о праве собственности на объект капитального строительства, помещение; справка, содержащая сведения об инвентаризационной стоимости объекта капитального строительства или помещения; справка, содержащая сведения о характеристиках объекта государственного технического учета; справка, содержащая сведения о наличии (отсутствии) права собственности на объекты недвижимости на территории Приморского края; справка, содержащая сведения о наличии (отсутствии) права собственности на объекты недвижимости на территории муниципального (ых) образования (ий) Приморского края)
VII. Способ получения копий технических паспортов, оценочной и иной учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации и (или) содержащихся в них сведений, хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и организациях по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, расположенных на территории Приморского края (далее - учетно-техническая документация): ____________________________________________ (отметить выбранный вариант)
7.1	Почтовым отправлением
7.2	При личном обращении в краевое государственное казенное учреждение "Управление землями и имуществом на территории Приморского края"
7.3	При личном обращении к третьему лицу, привлеченному краевым государственным казенным учреждением "Управление землями и имуществом на территории Приморского края" для приема заявлений и выдачи копий учетно-технической документации и (или) содержащихся в ней сведений в соответствии с действующим законодательством
VIII. Перечень прилагаемых документов

Достоверность и полноту предоставленных сведений подтверждаю:
(дата)		(подпись заявителя/представителя заявителя)		(расшифровка подписи)
IX. Согласие на обработку персональных данных
Согласие заявителя/представителя заявителя на обработку персональных данных Даю согласие краевому государственному казенному учреждению "Управление землями и имуществом на территории Приморского края" на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных документах, с целью получения копий учетно-технической документации и (или) содержащихся в ней сведений.
(дата)		(подпись заявителя/представителя заявителя)		(расшифровка подписи)
Согласие на обработку персональных данных лица, чьи персональные данные содержатся в учетно-технической документации, копии и (или) сведения из которой запрашиваются.
Даю согласие краевому государственному казенному учреждению "Управление землями и имуществом на территории Приморского края" на обработку персональных данных, указанных в учетно-технической документации, запрошенной заявителем (представителем заявителя) с целью получения копий учетно-технической документации и (или) содержащихся в ней сведений.
(дата)		(подпись лица, чьи персональные данные содержатся в учетно-технической документации, копии и (или) сведения из которой запрашиваются)		(расшифровка подписи)

_____________

1 Заявителем могут быть указаны иные индивидуализирующие признаки объекта государственного технического учета и технической инвентаризации, в том числе: инвентарный номер, год постройки и т.п.

2 Заявителем могут быть указаны до 3-х муниципальных образований.".