Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа Большой Камень
от 29 июня 2017 г. N 915

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
администрацией городского округа Большой Камень
муниципальной услуги "Выдача разрешений на строительство"
утвержденному постановлением администрации
городского округа ЗАТО Большой Камень
от 12 июля 2012 года N 1072

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                о продлении разрешения на строительство

                         В администрацию городского округа Большой Камень

                         От кого: _______________________________________

                           (полное наименование застройщика, планирующего

                         ________________________________________________

                          осуществлять строительство или реконструкцию,

                         ________________________________________________

                                            адрес;

                         ________________________________________________

                                  Ф.И.О. руководителя; телефон

                                  Заявление

                о продлении разрешения на строительство

Просим продлить разрешение N _________________ от _______________________

на строительство/реконструкцию (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

на земельном участке по адресу __________________________________________

сроком на ________________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                          (наименование документа)

_______________________ от "___" _____________ 20___ г. N _______________

В срок действия разрешения на строительство нарушен по причине: _________

_________________________________________________________________________

________________   ___________________   ________________________________

  (должность)          (подпись)                   (Фамилия И.О.)

     М.П.

(при наличии)

                                           "___" ______________ 20___ г".