Приложение 1

Приложение 1
к муниципальному правовому акту
города Владивостока
от 07.07.2017 N 348-МПА

"Приложение 1
к муниципальному правовому акту
города Владивостока
от 05.08.2016 N 288-МПА

                            ФОРМА ЗАЯВКИ

         об установлении или изменении муниципального маршрута

                         регулярных перевозок

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

                              ЗАЯВКА

                   об установлении или изменении

             муниципального маршрута регулярных перевозок

1. Заявители:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

Прошу     рассмотреть     возможность   установления/изменения    (нужное

подчеркнуть) муниципального маршрута регулярных перевозок:

____________________________ - __________________________ рег. N ________

  (начальный остановочный       (конечный остановочный

          пункт)                       пункт)

2. Протяженность маршрута:

в прямом направлении  _______ км;

в обратном направлении ______ км.

3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование	Место нахождения
1	2	3

4.    Наименования    улиц    и   автомобильных   дорог,    по    которым

предполагается    движение    транспортных  средств  между  остановочными

пунктами:

4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

5. Транспортные средства:

Класс	Максима- льное количест- во	Габаритные и весовые параметры			Минималь- ная вмести- мость	Экологиче- ские характерис- тики
		Максималь ная высота, м	Максималь ная ширина, м	Полная масса, т
1	2	3	4	5	6

______________   ____________________________   __________________ (М.П.)

   (дата)                 (Ф.И.О.)                   (подпись)