Приложение N 3. Заявление на компенсацию части расходов на оплату стоимости путевки

Приложение N 3
к постановлению администрации
городского округа Большой Камень
от 31.05.2017 N 732

                                      Начальнику управления образования

                                       администрации городского округа

                                                 Большой Камень

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                                (ФИО гражданина)

                                      ___________________________________

                                        (адрес, регистрации гражданина)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                            (серия, номер документа,

                                                 удостоверяющего

                                      ___________________________________

                                          личность, кем и когда выдан)

                                      тел. ______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить    компенсацию части    расходов на оплату стоимости

путевки в размере ________________________________________________ рублей

                                  (стоимость путевки)

в размере ________________________________________________________ рублей

                            (размер компенсации)

за отдых/оздоровление моего ребенка _____________________________________

                                               (ФИО ребенка)

_____________________ в ________________________________________________:

   (дата рождения)              (наименование организации отдыха)

_________________________________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

                              (адрес организации отдыха)

в период с "__" __________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

     На учете в департаменте труда    и социального  развития Приморского

края как семья с доходом  ниже величины прожиточного минимума состою / не

состою.

     Назначенную мне по данному заявлению компенсацию прошу перечислить:

на лицевой счет*                  открытый в

_____________________________     _______________________________________

   (номер лицевого счета)          (наименование кредитной организации)

_____________________________     _______________________________________

_____________________________     _______________________________________

БИК _________________________     ИНН ___________________________________

КПП _________________________

Дата ________________________

Подпись __________________/_____________________/

_________________

* при указании родителем (законным представителем)  в качестве получателя

компенсации иного лица,    необходимо    указать банковские реквизиты его

счета,    открытого в    кредитной    организации    и данные  документа,

удостоверяющего личность (приложить    к заявлению    копию    документа,

удостоверяющего личность лица, на чей счет будет перечислена компенсация)