Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края

ГАРАНТ:

По-видимому, в шапке приложения допущена опечатка. Вместо "Приложение N 1 к административному регламенту департамента труда и социального развития Приморского края" имеется в виду "Приложение N 1 к приказу Департамента труда и социального развития Приморского края от 25 июля 2017 г. N 428"

"Приложение N 1
к административному регламенту департамента
труда и социального развития Приморского края по
предоставлению государственной услуги "Назначение
и организация выплаты государственных пособий
по беременности и родам; единовременного пособия
женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях
в ранние сроки беременности; единовременного пособия
при рождении ребенка; ежемесячного пособия по уходу
за ребенком", утвержденному приказом департамента
труда и социального развития Приморского края
от 13.08.2015 N 435

                            Начальнику отдела по ________________________

                            _____________________________________________

                            департамента труда и социального развития

                            Приморского края

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            зарегистрированного (ой) по адресу: _________

                            _____________________________________________

                            сведения о месте фактического проживания:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Наименование и реквизиты документа,

                            удостоверяющего личность, кем и когда выдан:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон: _________________________

                            электронный адрес: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о назначении государственных пособий

     Прошу назначить мне ________________________________________________

                                         (указываются виды

_________________________________________________________________________

                        государственных пособий)1

_________________________________________________________________________

на ребенка ______________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                          и дата рождения ребенка)

     Согласен(а)    с    тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с действующим порядком назначения и выплаты государственных

пособий.

     Подтверждаю,  что  с  порядком  и  условиями  назначения  и  выплаты

государственных пособий гражданам, имеющим детей, ознакомлен(а).

     Предупрежден  (а)  об  удержании  излишне выплаченных сумм в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (предоставление  документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения выплаты).

     Обязуюсь    не   позднее  чем  в  месячный  срок  извещать  отдел  о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на  передачу  (предоставление,

распространение)  моих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата

и  место  рождения,  место жительства и регистрация, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе),    номера    лицевых  счетов  в  банке,  информация  о  трудовой

деятельности;  пол;  помер  телефона; социальный статус, с использованием

средств  автоматизации,  а  так  же  без  использования  таких средств на

основании    межведомственных    запросов,  в  Многофункциональный  центр

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг  либо  в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных    и    муниципальных   услуг,  с  целью  получения  мною

государственных пособий.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  государственных  пособий  и  может быть отозвано путем направления

письменного    заявления  в  адрес  Краевого  государственного  казенного

учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края".

     Назначенные мне по данному заявлению пособия прошу перечислять:

     на лицевой счет:, __________________ открытый в ____________________

                     (номер лицевого счета)             (наименование

                                                   кредитной организации)

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                     (номер почтового отделения)

___ _________________ ___   ________________   __________________________

     Сведения   удостоверяются  подписью  в  случае  отсутствия  трудовой

книжки:  нигде  не  работал (а) не  работаю  по  трудовому  договору,  не

осуществляю   деятельность  в  качестве  индивидуально:  предпринимателя,

адвоката,  нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными    законам  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию

Достоверность представленных

мной сведений подтверждаю: ___________   ________________________________

                            (подпись)    (ФИО заявителя (уполномоченного

                                                представителя))

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ____________ Имя ______________ Отчество ________________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ _________________ ___   ____________________ ________________________

                            (ФИО уполномоченного (подпись уполномоченного

                                представителя)        представителя)

     Сведения,  подтверждающие  правовые основания отнесения лиц к членам

семьи  заявителя,  заполняются  в случае, если заявителем не представлены

свидетельства  о  регистрации  актов  гражданского  состояния:  о  браке,

разводе  -  сведения  о  первом  супруге:  дата рождения, ФИО; сведения о

втором  супруге;  дата  регистрации;  о  рождении  -  ФИО  ребенка, место

рождения,  дата  рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы

один  из  следующих  наборов  сведений:  об  отце - ФИО, дата рождения; о

матери  - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата смерти,

место смерти):

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)

     Сведения  о  втором  родителе  ребенка (заполняется при обращении за

единовременным  пособием  при  рождении ребенка и ежемесячным пособием но

уходу за ребенком):

Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и когда выдан	Место жительства (пребывания, фактического проживания)	Социальный статус (безработный, студент, состою в трудовых отношениях и т.д.)

     Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина _______________

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

     Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина

_________________________________________________________________________

___ __________ ___   _______________________________ ____________________

                     (ФИО заявителя (уполномоченного  (подпись заявителя

                                представителя)         (уполномоченного

                                                         представителя)

Документы для назначения заявленных выплат в количестве "____" штук

принял "__" ________ 20__ г. _________ __________________________________

                             (подпись) (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                                 организации)

Наличие документов проверил __________ __________________________________

                             (подпись) (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                                 организации)

Наличие документов проверил __________ __________________________________

                             (подпись)    (Ф.И.О., специалиста отдела)

Заявление зарегистрировано N ________ от "___" _______________ 20___ года

_______________________________________

     1 Пособие по беременности и родам;

     единовременное  пособие  женщинам,  вставшим  на  учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности;

     единовременное пособие при рождении ребенка;

     ежемесячное пособие по уходу за ребенком"