Приложение N 2. Акт обследования жилого дома, квартиры, находящейся на первом этаже многоквартирного дома, поврежденных в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Приморского края
от 09 августа 2017 года N 320-па

Форма

СОГЛАСОВАНО                             УТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела по делам ГОЧС          Глава

__________________________________     __________________________________

   (наименование муниципального          (наименование муниципального

           образования)                         образования)

__________________________________      _________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при           (фамилия, имя, отчество (при

             наличии)                              наличии)

"___" _________________ _____ г.        "___" _________________ _____ г.

М.П.                                    М.П.

                                   АКТ

      обследования жилого дома, квартиры, находящейся на первом этаже

  многоквартирного дома, поврежденных в результате чрезвычайной ситуации

_____________________                            "___" __________ ____ г.

   (место осмотра)

Адрес жилого дома, квартиры, находящейся на первом этаже многоквартирного

дома, поврежденных в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате осмотра установлены следующие повреждения объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заключение комиссии: объект поврежден в результате чрезвычайной ситуации/

объект не поврежден    в результате    чрезвычайной    ситуации (ненужное

зачеркнуть).

     Настоящий акт составлен в присутствии пострадавшего гражданина (-ки)

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения: "__" ____________ __ г., паспорт (временное удостоверение)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (при наличии - серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

зарегистрирован (-а) по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________.

     В качестве членов семьи, проживавших    по указанному выше адресу на

дату объявления чрезвычайной ситуации в _________________________________

_________________________________, заявителем указаны следующие граждане:

(наименование муниципального района)

Состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                             личность)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                             личность)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                             личность)

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                             личность)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                             личность)

Согласно заключению комиссии:

размер разовой материальной помощи составляет ______________________ руб.

3. Настоящий акт составлен в двух экземплярах.

Комиссия в составе:

________________/_______________________________________________________;

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)      (дата)

________________/_______________________________________________________;

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)      (дата)

________________/_______________________________________________________;

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)      (дата)

С заключением комиссии ознакомлен (-на).

________________/_______________________________________________________.

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)      (дата)