Приложение N 3

Приложение N 3
к Административному регламенту по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление выписки из похозяйственной книги"

                       Главе администрации Уссурийского городского округа

                                (наименование муниципального образования)

                       от _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя(представителя

                                             заявителя)

                       зарегистрированного ______________________________

                                               (адрес места жительства

                                         (пребывания) личность заявителя,

                       по адресу ________________________________________

                                      (представителя заявителя)

                       серия, номер документа ___________________________

                                               (документ, удостоверяющий

                                                   личность заявителя

                       кем и когда выдан ________________________________

                                             (представителя заявителя)

                       серия, номер документа, __________________________

                                               (документ, подтверждающий

                                                полномочия представителя

                       кем и когда выдан ________________________________

                                         в случае обращения представителя

                                                 по доверенности)

                                   тел.: ________________________________

                       адрес электронной почты: _________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас предоставить выписку из похозяйственной книги

на имя _________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся, дата рождения)

_________________________________________________________________________

являющегося членом хозяйства, расположенного по адресу: _________________

_________________________________________________________________________

За период: ______________________________________________________________

         /\

В целях: \/ государственной регистрации права собственности на  земельный

/\          участок;

\/ предоставления в кредитную организацию;

/\

\/ иные цели ____________________________________________________________

Подпись ______________________________ Дата _____________________________