Приложение

Приложение
к постановлению Администрации Приморского края
от 21 августа 2017 года N 336-па

"Приложение N 4
к постановлению Администрации Приморского края
от 9 августа 2017 года N 320-па

Форма

СОГЛАСОВАНО                             УТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела по делам ГОЧС          Глава

__________________________________     __________________________________

   (наименование муниципального          (наименование муниципального

           образования)                         образования)

__________________________________      _________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при           (фамилия, имя, отчество (при

             наличии)                              наличии)

"___" _________________ _____ г.        "___" _________________ _____ г.

М.П.                                    М.П.

                                АКТ

        обследования утраченного имущества первой необходимости

________________________                        "_____" _________ ____ г.

  (место осмотра)

Адрес жилого помещения, поврежденного в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате осмотра установлено, что повреждено    следующее   имущество

первой необходимости:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии: имущество первой  необходимости утрачено  частично /

полностью; имущество первой  необходимости   в  результате   чрезвычайной

ситуации не пострадало (ненужное зачеркнуть).

     Настоящий акт составлен в присутствии пострадавшего гражданина (-ки)

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения: "____" _________ ___ г., паспорт (временное удостоверение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (при наличии - серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

зарегистрирован (-а) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     В качестве членов семьи, проживавших по   указанному   выше   адресу

на дату объявления чрезвычайной ситуации в ______________________________

____________________________________________, указаны следующие граждане:

  (наименование муниципального района)

Состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                    удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                    удостоверяющего личность)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                    удостоверяющего личность)

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                    удостоверяющего личность)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                    удостоверяющего личность)

Согласно заключению комиссии:

размер разовой материальной помощи составляет _____________________ руб.;

размер финансовой помощи составляет ________________________________ руб.

3. Настоящий акт составлен в двух экземплярах.

Комиссия в составе:

___________________/____________________________________________________;

   (подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата)

___________________/____________________________________________________;

   (подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата)

___________________/____________________________________________________;

   (подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата)

С заключением комиссии ознакомлен (-на)

___________________/_________________________________________________ .".

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)    (дата)