Приложение 4. Заявление о постановке на учет в целях зачисления в муниципальную образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования Артемовского городского округа

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений и постановка
на учет детей в целях зачисления в муниципальные
образовательные организации, реализующие основные
общеобразовательные программы дошкольного образования"

                                                                    ФОРМА

                                        Начальнику управления образования

                             администрации Артемовского городского округа

                             от _________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                             ____________________________________________

                             зарегистрированного по адресу:

                             ____________________________________________

                             (адрес по месту жительства или пребывания)

                             ____________________________________________

                              серия, номер документа, удостоверяющего

                             личность: __________________________________

                             дата и место выдачи: _______________________

                             ____________________________________________

                             телефон: ___________________________________

                             адрес электронной почты: ___________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   поставить   на   учет   в   целях зачисления в муниципальную

образовательную   организацию,   реализующую основную общеобразовательную

программу дошкольного образования Артемовского городского округа

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

моего ребенка ___________________ ________________________ года рождения,

               (Ф.И.О. ребенка)   (дата рождения ребенка)

зарегистрированного по месту ____________________________________________

                                    (пребывания, проживания)

на закрепленной территории по адресу:

____________________________________________________, __________________.

  (адрес места пребывания или жительства ребенка)        (пол ребенка)

Свидетельство о рождении: _______________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдано)

Имею _____________________________________________ право для зачисления в

           (внеочередное, первоочередное)

муниципальную    образовательную    организацию,   реализующую   основную

общеобразовательную программу дошкольного образования, так как являюсь

________________________________________________________________________.

    (указать категорию граждан, имеющих право на внеочередное или

                 первоочередное зачисление ребенка)

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (наименование документа, подтверждающего внеочередное или

               первоочередное право на зачисление ребенка)

________________   _________________________   __________________________

    (дата)            подпись заявителя             Ф.И.О. заявителя

Уведомление  о  принятом решении о предоставлении/отказе в предоставлении

услуги предоставить:

Заполняется специалистом, ответственным за постановку детей на учет:

Ребенок _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя ребенка)

поставлен (а)

на очередь от _________________ ________________ ________________________

              (дата постановки      (подпись     (Ф.И.О. уполномоченного

                  на учет)       уполномоченного    должностного лица)

                               должностного лица)

            ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, _______________________________________________________ (Ф.И.О.),

проживающий  по адресу _________________________________________, являюсь

законным         представителем        несовершеннолетнего        ребенка

_____________________________ (Ф.И.О.),  свидетельство о рождении ребенка

серия _________ N ___________, на основании действующего законодательства

Российской    Федерации.    Настоящим  даю  свое  согласие  на  обработку

администрацией    Артемовского    городского  округа  в  лице  управления

образования    администрации  Артемовского  городского  округа  (далее  -

управление   образования),  а  также  МФЦ,  моих  персональных  данных  и

персональных данных несовершеннолетнего ребенка _________________________

____________________________________ (Ф.И.О.) (далее - несовершеннолетний

ребенок).    Согласие   распространяется  на  следующую  информацию:  мои

фамилия,    имя,   отчество,  дата  и  место  рождения,  адрес,  телефон,

электронная  почта,  паспортные  данные;  фамилия,  имя, отчество, дата и

место  рождения  несовершеннолетнего  ребенка,  его  адрес, номер и серия

свидетельства    о  рождении  несовершеннолетнего  ребенка.  Согласие  на

обработку    персональных    данных    дается   мною  в  целях  получения

муниципальной    услуги,    предоставляемой  администрацией  Артемовского

городского  округа  "Прием  заявлений  и постановка на учет детей в целях

зачисления   в  муниципальные  образовательные  организации,  реализующие

основные  общеобразовательные программы дошкольного образования" (далее -

муниципальная    услуга),  получения  информации  о  ходе  предоставления

муниципальной   услуги,  в  том  числе  в  электронной  форме.  Настоящее

Согласие  предоставляется на осуществление следующих действий в отношении

персональных    данных    меня    и  несовершеннолетнего  ребенка:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование  (только  в  указанных  выше целях), передачу,

обезличивание,  блокирование, уничтожение, а также на осуществление любых

иных    операций   (действий),  совершаемых  с  персональными  данными  в

соответствии    с  действующим  законодательством  Российской  Федерации.

Обработка  персональных  данных  осуществляется  управлением образования,

специалистами  МФЦ  следующими способами: - обработка персональных данных

с  помощью  средств  вычислительной техники (автоматизированная обработка

персональных  данных);  - обработка персональных данных без использования

средств    вычислительной    техники    (неавтоматизированная   обработка

персональных   данных).  При  обработке  персональных  данных  управление

образования  не  ограничено в применении способов их обработки. Настоящим

я  признаю  и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих

персональных  данных  и  персональных  данных несовершеннолетнего ребенка

для    достижения  указанных  выше  целей  организациям,  предоставляющим

сервисные  услуги доступа к автоматизированным информационным системам, а

равно    как    при    привлечении   этих  организаций  к  предоставлению

муниципальной  услуги  в указанных целях, управление образования вправе в

необходимом  объеме  предоставлять  для совершения вышеуказанных действий

мои    персональные  данные  и  персональные  данные  несовершеннолетнего

ребенка  организациям,  предоставляющим сервисные услуги. Также настоящим

признаю  и  подтверждаю, что настоящее согласие на обработку персональных

данных  считается  данным  мною  организациям,  предоставляющим сервисные

услуги,  организации  имеют право на обработку персональных данных меня и

несовершеннолетнего  ребенка  на основании настоящего согласия. Настоящее

согласие  дается на период до снятия ребенка с учета очередности, а также

на    период  нахождения  меня  и  моего  несовершеннолетнего  ребенка  в

образовательных  отношениях.  Настоящее  согласие  может  быть отозвано в

любой  момент  по  моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая

настоящее    согласие,    я    действую  по  своей  воле  и  в  интересах

несовершеннолетнего ребенка, законным представителем которого являюсь.

"___" ___________ _____ г. ___________________ __________________________

                                подпись             заявителя Ф.И.О.