Приложение 7. Форма направления материала в ФБУН ГНЦ ВБ "Вектор"

Приложение 7
к приказу
от 1.08.2017/26.07.2017/26.07.2017 N 650-о/96/218-ОД

   Форма направления материала в ФБУН ГНЦ ВБ "Вектор"

Учреждение отправитель __________________________________________________

e-mail, факс, телефон: __________________________________________________

адрес учреждения: _______________________________________________________

республика, край, область, город

Контактное лицо _________________________________________________________

e-mail, факс, телефон: __________________________________________________

     1. Вид направляемого материала _____________________________________

     2. Цель исследования _______________________________________________

     3. Показания   для    исследования (летальный    случай,   работники

        животноводческих и птицеводческих хозяйств, фермеры, нетипируемые

        вирусы,     материал    от больных     положительных    на  грипп

        в межэпидемический период, беременность и т.п.)

     4. Сведения о заболевшем

     Пол ____________________

     Возраст ________________

     Диагноз (в случае летального  исхода патологоанатомический  диагноз)

________________________

     Тяжесть заболевания _______________________

     Дата начала заболевания ___________________

     Дата сбора материала ______________________

     Данные об иммунизации против гриппа (дата вакцинации,   наименование

вакцины, серия) ______________________

     Данные эпид. анамнеза (включая контакт со свиньями, птицей, норками,

тюленями) ____________________________

     5. Результаты лабораторного  подтверждения наличия РНК вируса гриппа

        в клиническом или секционном материале __________________________

     6. Дата направления материала