Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу ДЗПК
от 02.08.2017 N 653-о

ГАРАНТ:

Текст настоящего приложения приводится без названия

Часть 1. См. часть 2, часть 3

N	ЛПУ	ФИО	СНИЛС	N Договора ЕКВ	дата анкетирования	Состоит в браке		Количество детей	Место проживания: указать адрес	Срок действия договора на ЕКВ		Специальность по диплому	Занимаемая должность		Структурное подразделение, в котором находится рабочее место
						Да	Нет			дата начала	дата окончания		при заключении договора	изменение должности в ходе работы	Наименование структурного подразделения	Название населенного пункта	Вид поселения
																	Город	Поселок городского типа	Рабочий поселок
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

ГАРАНТ:

Часть 2. См. часть 1, часть 3

		Место проживания		Условия проживания						Дата постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях по договору социального найма	приобретение земельного участка для жилищного строительства					Использованный отпуск по беременности и родам, по уходу за ребенком (число календарных дней)	Намерение специалиста продолжить работу по окончании срока действия договора
Сельское поселение - районный центр	Другие сельские поселения	в том же поселении	в другом поселении	Собственный дом	Собственная квартира	государственное (муниципальное) жилое помещение по договору социального найма	Служебное жилье	Общежитие	Арендуемое жилье		Приобретен безвозмездно	Приобретен на льготных условиях	Приобретен по рыночной стоимости	Не нужен	Нужен, но не приобретен		Да	Нет	Не определился
21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40

ГАРАНТ:

Часть 3. См. часть 1, часть 2

Причины отказа продолжить работу в данном населенном пункте												Примечания
низкая заработная плата	трудные условия работы	отсутствие перспектив профессионального развития/карьерного роста	отсутствие жилья	отсутствие земли под строительство	фактическое проживание в городе, в другом поселении	нет достойной работы у супруга в селе	нет условий для развития ребенка	желание работать в городе	желание изменить специальность	желание изменить профессию (уйти из медицины)	Другие причины (указать)
41	42	43	44	45	46	47	48	49	50	51	52	53