Приложение N 6. Заявление о выдаче пропуска на автотранспортное средство

Приложение N 6
к положению об организации похоронного дела
и содержании общественных кладбищ
на территории Арсеньевского городского округа

                             Заявление

            О выдаче пропуска на автотранспортное средство

Руководителю ____________________________________________________________

От кого _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество. телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу Вас выдать пропуск на въезд автотранспортного средства:

_________________________________________________________________________

         (марку, модель, г/н транспортного средства)

принадлежащего мне на основании _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (документ, подтверждающий право владения/управления ТС)

для въезда на территорию муниципального кладбища Арсеньевского городского

округа:

"___" ___________ 20___ года в "_____" часов "_____" минут.

для _____________________________________________________________________

                        (указать причину въезда)

______________________ ______________________ ___________________________

      (дата)                 (подпись)          (расшифровка подписи)