Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
городского округа Большой Камень
от 11.10.2017 г. N 1377

"Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оформление и выдача
разрешений на проезд транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным
дорогам местного значения и границах городского
округа Большой Камень", утвержденному
постановлением администрации
городского округа ЗАТО Большой Камень
от 20.04.2011 N 510

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от _____________ N _______________

поступило в __________________________

дата ______________ N ________________

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок			с							по
На количество поездок
Характеристика груза:			Делимый		да					нет
Наименование<*>						Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина(м)	Ширина (м)			Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)					(Ф.И.О.)

<*> B графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).".