Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа Большой Камень
от 11.10.2017 г. N 1377

"Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оформление и выдача
разрешений на проезд транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным
дорогам местного значения и границах городского
округа Большой Камень", утвержденному
постановлением администрации
городского округа ЗАТО Большой Камень
от 20.04.2011 N 510

Специальное разрешение
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

(лицевая сторона)

Вид перевозки (межрегиональная, местная)			Год
Разрешено выполнить	Поездок в период с			по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)	Длина (м)		Ширина (м)	Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)		(Ф.И.О.)
"__" _________ 20__ г.

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения<*>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С нормативными требованиями в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен
Водитель (и) транспортного средства
		(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства		(Ф.И.О.)
"__" _________ 20__ г.		М.П. (при наличии)
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)
(без отметок недействительно)
Отметки контролирующих органов (указывается дата и время)