Приложение

Приложение
к постановлению администрации городского
округа ЗАТО город Фокино
от 18.10.2017 N 1747-па

Приложение N 3
к Административному регламенту Управления
муниципальной собственности городского округа
ЗАТО город Фокино по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справок об участи (не участии)
в приватизации жилых помещений"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        на выдачу справки об участии (не участии) в приватизации

                            жилых помещений

                                 Руководителю УМС

                                 от _____________________________________

                                             (ФИО гражданина)

                                 ________________________________________

                                    (адрес, регистрации гражданина)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (серия, номер документа, удостоверяющего

                                                 личность

                                 ________________________________________

                                            кем и когда выдан)

                                 тел. ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас   предоставить   справку   об   участии   (не участии) в

приватизации жилых помещений на территории ______________________________

                                (наименование муниципального образования)

на имя __________________________________________________________________

1. ______________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество (полностью, если изменяли Ф.И.О. когда и на какие

                       - указать) дата рождения

____________________________________, __________________________________,

(серия,номер и дата выдачи документа,   (серия, номер и дата выдачи

    удостоверяющего личность)             свидетельства о рождении)

2. ______________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество (полностью, если изменяли Ф.И.О. когда и на какие

                       - указать) дата рождения

3. ______________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество (полностью, если изменяли Ф.И.О. когда и на какие

                       - указать) дата рождения

     ПРИМЕЧАНИЕ:

     В  случае  регистрации  по  месту  жительства  на  территории других

населенных пунктов, пожалуйста, напишите сведения о регистрации ниже

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  осуществление  любых  действий  в  отношении моих

персональных  данных,  которые  необходимы  или  желаемы  для  достижения

указанных    выше   цепей,  включая   сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передача),  обезличивание, блокирование,

уничтожение,    а   также  осуществление  любых  иных  действий  с  моими

персональными  данными  с  учетом  федерального законодательства. Я также

утверждаю,  что  ознакомлен  с возможными последствиями моего отказа дать

письменное  согласие  на обработку ПДн. Данное согласие вступает в силу с

момента  его  подписайия  и действует в течение неопределенного срока. За

предоставленную информацию несу личную ответственность.

Подпись _____________                          Дата "__" _________ 201___