Приложение N 2

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача справок об участии
(не участии) в приватизации жилых помещений"

                                    Руководителю управления имущественных

                                     отношений администрации Уссурийского

                                                        городского округа

                                 от _____________________________________

                                          (ФИО гражданина)

                                 ________________________________________

                                     (адрес, регистрации гражданина)

                                 ________________________________________

                                 (серия, номер документа, удостоверяющего

                                                 личность

                                 ________________________________________

                                             кем и когда выдан)

                                 тел. ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас   предоставить   справку   об  участии  (не  участии)  в

приватизации   жилых   помещений на   территории  Уссурийского городского

округа на имя ___________________________________________________________

     1. ______________________________________________ _________________,

           (фамилия, имя, отчество полностью)            дата рождения

_________________________________________________________________________

    (серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

          (серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении)

     2. ______________________________________________ _________________,

           фамилия, имя, отчество полностью             дата рождения

     3. ______________________________________________ _________________.

           фамилия, имя, отчество полностью             дата рождения

ПРИМЕЧАНИЕ:

     В  случае  регистрации  по  месту  жительства  на  территории других

населенных пунктов, пожалуйста, напишите сведения о регистрации ниже

_________________________________________________________________________

За Предоставленную информацию несу личную ответственность.

Подпись ________________                     Дата "__" _________ 201__ г.

     Памятка!  Предупрежден  (на),  что в случае не предоставления полной

информации, в изготовлении справки мне (нам) будет отказано _____________

(подпись)