Приложение N 3. Запрос информации о трудовой деятельности

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление информации
на основе документов Архивного фонда Российской
Федерации и других архивных документов"

                                Главе городского округа ЗАТО город Фокино

                                от ______________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью,

                                      наименование для организации)

                                _________________________________________

                                  Реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность / ИНН для юридических лиц

                                _________________________________________

                                Адрес места жительства (пребывания)/адрес

                                 места нахождения (для юридических лиц)

                                _________________________________________

                                         эл. адрес (при наличии)

                                _________________________________________

                                               телефон

                                Запрос

                  информации о трудовой деятельности

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в отношении которого запрашиваются сведения
Вид запроса (о стаже работы, о заработной плате)
Хронологические рамки запрашиваемой информации
Наименование организации (цеха, отдела)
Должность
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества
Дата рождения ребенка (детей) (для женщин)
Место предоставления запрашиваемых сведений
Желаемый способ получения информации

В случае отсутствия запрашиваемой информации в муниципальном архиве:

     прошу  проинформировать  о месте хранения соответствующих документов

(информации);

     прошу  направить  запрос  на  исполнение  в  орган  или  организацию

(учреждение) по принадлежности.

     Проинформирован (а)  о  том,  что ответственность  за предоставление

архивной  информации  на  основе  документов  Архивного  фонда Российской

Федерации  и других архивных документов несет организация (учреждение), в

которую направлен на исполнение запрос по принадлежности.

"____" _______________ 20_____ _________ ________________________________

          Дата                  Подпись        Расшифровка подписи

Я, (Ф.И.О.) _____________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Исполнения моих социально-правовых запросов:

по заработной плате;

по стажу работы;

по прописке и др. виды исполнения запросов

"____" _______________ 20_____ _________ ________________________________

          Дата                  Подпись        Расшифровка подписи

                                Главе городского округа ЗАТО город Фокино

                                от ______________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью,

                                      наименование для организации)

                                _________________________________________

                                  Реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность / ИНН для юридических лиц

                                _________________________________________

                                Адрес места жительства (пребывания)/адрес

                                 места нахождения (для юридических лиц)

                                _________________________________________

                                         эл. адрес (при наличии)

                                _________________________________________

                                               телефон

                                Запрос

            информации о предоставлении земельного участка

Адрес земельного участка
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, которому предоставлен земельный участок
Цель предоставления земельного участка (например, строительство дома, гаражей, ведения подсобного хозяйства)
Наименование органа, принявшего решение о предоставлении земельного участка
Хронологические рамки запрашиваемой информации
Номер и дата решения о предоставлении земельного участка (при наличии сведений)
Место предоставления запрашиваемых сведений
Желаемый способ получения информации

В случае отсутствия запрашиваемой информации в муниципальном архиве:

     прошу  проинформировать  о месте хранения соответствующих документов

(информации);

     прошу  направить  запрос  на  исполнение  в  орган  или  организацию

(учреждение) по принадлежности.

     Проинформирован (а)  о  том,  что  ответственность за предоставление

архивной  информации  на  основе  документов  Архивного  фонда Российской

Федерации  и других архивных документов несет организация (учреждение), в

которую направлен на исполнение запрос по принадлежности.

"____" _______________ 20_____ _________ ________________________________

          Дата                  Подпись        Расшифровка подписи

Я, (Ф.И.О.) _____________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Исполнения моих социально-правовых запросов:

по заработной плате;

по стажу работы;

по прописке и др. виды исполнения запросов

"____" _______________ 20_____ _________ ________________________________

          Дата                  Подпись        Расшифровка подписи

                                Главе городского округа ЗАТО город Фокино

                                от ______________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью,

                                      наименование для организации)

                                _________________________________________

                                  Реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность / ИНН для юридических лиц

                                _________________________________________

                                Адрес места жительства (пребывания)/адрес

                                 места нахождения (для юридических лиц)

                                _________________________________________

                                         эл. адрес (при наличии)

                                _________________________________________

                                               телефон

                        Тематический запрос

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в отношении которого запрашиваются сведения
Интересующая тема (событие)
Дата события
Место события
Место предоставления запрашиваемых сведений
Желаемый способ получения информации

В случае отсутствия запрашиваемой информации в муниципальном архиве:

     прошу  проинформировать  о месте хранения соответствующих документов

(информации);

     прошу  направить  запрос  на  исполнение  в  орган  или  организацию

(учреждение) по принадлежности.

     Проинформирован(а)  о  том,  что  ответственность  за предоставление

архивной  информации  на  основе  документов  Архивного  фонда Российской

Федерации  и других архивных документов несет организация (учреждение), в

которую направлен на исполнение запрос по принадлежности.

"____" _______________ 20_____ _________ ________________________________

          Дата                  Подпись        Расшифровка подписи

Я, (Ф.И.О.) _____________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Исполнения моих социально-правовых запросов:

по заработной плате;

по стажу работы;

по прописке и др. виды исполнения запросов

"____" _______________ 20_____ _________ ________________________________

          Дата                  Подпись        Расшифровка подписи