Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора Приморского края
от 05 декабря 2017 года N 75-пг

"Приложение N 1
к Порядку установления, выплаты и
перерасчета ежемесячной доплаты к страховой
пенсии лицам, замещавшим государственные
должности Приморского края, утвержденному
постановлением Губернатора Приморского края
от 04.02.2009 N 8-пг

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                            (наименование должности, инициалы и фамилия

                                 руководителя государственного органа

                                         Приморского края)

                           от ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           адрес: _______________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           телефон: _____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии  с  Законом  Приморского   края  "О   государственных

должностях    Приморского   края"  прошу  назначить   мне,    замещавшему

государственную должность _______________________________________________

              (наименование государственной должности Приморского края,

                        полномочия по которой прекращены)

_________________________________________________________________________

ежемесячную доплату к страховой пенсии.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская,  13,  на  передачу  (предоставление)  моих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество;  дата  и место рождения;

место  жительства  и  регистрация;  реквизиты  документа, удостоверяющего

личность  (номер  основного документа, удостоверяющего личность, сведения

о  дате  выдачи указанного документа и выдавшем его органе); информация о

трудовой   деятельности;  номера  лицевых  счетов  в  банке;  сведения  о

доходах;  пол;  номер  телефона с использованием средств автоматизации, а

также  без  использования  таких  средств  на  основании межведомственных

запросов,  в  многофункциональные центры предоставления государственных и

муниципальных  услуг,  расположенные на территории Приморского края, либо

в  орган,  предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и  муниципальных  услуг, с целью установления, выплаты и

перерасчета  ежемесячной  доплаты  к  страховой  пенсии лицам, замещающим

государственные должности Приморского края.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  получения  ежемесячной  доплаты  к  страховой  пенсии и может быть

отозвано  путем  направления  письменного  заявления в адрес департамента

труда и социального развития Приморского края.

     При    замещении  государственной  должности  Российской  Федерации,

государственной    должности   субъекта  Российской  Федерации,  выборной

муниципальной  должности,  должности государственной службы или должности

муниципальной  службы,  а  также при назначении пенсии за выслугу лет или

ежемесячного    пожизненного    содержания,    или    при    установлении

дополнительного  пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или

при  установлении  в соответствии с законодательством субъекта Российской

Федерации  ежемесячной доплаты к страховой пенсии обязуюсь в течение пяти

рабочих   дней  сообщить  в  департамент  труда  и  социального  развития

Приморского края о наступлении указанных обстоятельств.

     Доплату к страховой пенсии прошу перечислять в _____________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

N ________________ на мой счет N ________________________________________

_____ _________ 20____Г. _______________________ ________________________

                            (ФИО заявителя         (подпись заявителя

                           (уполномоченного         (уполномоченного

                             представителя))         представителя))

Заявление зарегистрировано __________________ ________ г.

_________________________________________________________________________

    (подпись, инициалы, фамилия и должность работника государственного

     органа Приморского края, уполномоченного регистрировать заявления)

Заявление зарегистрировано _______________________ _________г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, инициалы, фамилия и должность работника департамента труда и

  социального развития Приморского края, уполномоченного регистрировать

                                     заявления)".