Приложение N 3. Заявление на выдачу справки об участии (неучастии) в приватизации жилых помещений

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача справок об участии
(неучастии) в приватизации жилых помещений"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              на выдачу справки об участии (неучастии)

                 в приватизации жилых помещений

                                                      Директору МАУ "МФЦ"

                                        от ______________________________

                                                 (ФИО гражданина)

                                        _________________________________

                                         (адрес, регистрации гражданина)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (серия, номер документа,

                                            удостоверяющего личность

                                        _________________________________

                                                  кем и когда выдан)

                                        тел. ____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас предоставить справку об участии (неучастии) в приватизации

жилых помещений на   территории    городского   округа   Большой   Камень

на имя

_________________________________________________________________________

     1. _______________________________________________ _________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)     дата рождения

_________________________________________________________________________

     (серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

             (серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении)

     2. _______________________________________________ _________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)     дата рождения

     3. _______________________________________________ _________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)     дата рождения

     ПРИМЕЧАНИЕ:

     В  случае  регистрации  по  месту  жительства  на  территории других

населенных пунктов, пожалуйста, напишите сведения о регистрации ниже

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     За предоставленную информацию несу личную ответственность.

Подпись _________________________         Дата "_____" _________ 201___г.

     Памятка!  Предупрежден (на),  что в случае не предоставления полной

информации,    в    изготовлении    справки   мне  (нам)  будет  отказано

_______________ (подпись)