Приложение N 3. Форма единого протокола телемедицинской консультации

Приложение N 3
к приказу
от 14 ноября 2017 г. N 983-о

      Форма единого протокола телемедицинской консультации

                                      Дата, Время проведения консультации

                                                          Заявка N ______

ФИО пациента

Дата, год рождения пациента

Наименование медицинского учреждения из которого направляется заявка

ФИО врача, направляющего на консультацию

Запрос на профиль

Срочность

ФИО рентгенолога, рентген-лаборанта выполнившего исследования, тел.

В настоящее время пациент находится на стационарном лечении (отделение __

_______________________________________________), на амбулаторном лечении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Протокол исследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отчет и заключение врача

ФИО врача

Наименование медицинского учреждения где проводилась телеконсультация

Дата, Время окончания проведения консультации