Приложение 4. Заявление о предоставлении выписки из похозяйственной книги

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление выписки
из похозяйственной книги"

                           Руководителю органа администрации Артемовского

                                                        городского округа

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя

                                         (представителя заявителя)

                           зарегистрированного __________________________

                           по адресу: ___________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                            (адрес местожительства (пребывания), личность

                                   заявителя (представителя заявителя)

                           серия, номер документа, ______________________

                           кем и когда выдан: ___________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность

                                  заявителя (представителя заявителя)

                           ______________________________________________

                           серия, номер документа, ______________________

                           кем и когда выдан: ___________________________

                                 (документ, подтверждающий полномочия

                                    представителя - в случае обращения

                                      представителя по доверенности)

                           тел.: ________________________________________

                           адрес электронной почты: _____________________

                           ______________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас предоставить выписку из похозяйственной книги на имя __________

_____________________________________________________________________