Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
городского округа ЗАТО город Фокино на оказание
финансовой поддержки социально ориентированным
некоммерческим организациям городского
округа ЗАТО город Фокино

                                                         В Отдел культуры

                                                 администрации городского

                                                 округа ЗАТО город Фокино

                                 ЗАЯВКА

Прошу предоставить субсидию на __________________________________________

1. Сведения о некоммерческой организации

Полное наименование     организации в       соответствии с учредительными

документами _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Код причины постановки на учет (КПП) ____________________________________

Дата государственной регистрации: "__" ___________ __ года

2. Адрес субъекта

юридический:                         фактический:

город ____________________________   город ____________________________

улица ____________________________   улица ____________________________

N дома _____________, N к. _______   N дома _____________, N к. _______

3. Банковские реквизиты

р/с _____________________________ в банке _____________________________

к/с _____________________________ БИК _________________________________

4. Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель организации ________________________________________________

Ф.И.О. подпись

Дата

М.П.