Приложение 5. Заявление на проведение обследования ребенка в ПМПК

Приложение 5
к Порядку работы психолого-медико-педагогической
комиссии Артемовского городского округа

                                                                    Форма

                               В психолого-медико-педагогическую комиссию

                                           Артемовского городского округа

                                    от родителя (законного представителя)

                               _________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

                               регистрация по адресу: ___________________

                               __________________________________________

                               Контактный телефон: _____________________,

                               электронный адрес: _______________________

                                   Заявление

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое   обследование

моего ребенка (сына, дочери) ____________________________________________

                             (ФИО ребенка полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________

    (регистрация по месту жительства (фактического пребывания) ребенка)

     при    необходимости    включающее  предварительное  обследование  у

специалистов    соответствующего    профиля   психолого-педагогической  и

медико-социальной  помощи  или  у  независимых  экспертов, а также запрос

сведений  из  других  организаций (медицинских, осуществляющих социальное

обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.д.)

     Ознакомлен  с  тем,  что при предварительном обследовании и в работе

ПМПК  применяются  методики комплексного психолого-медико-педагогического

обследования.

     Прошу  предоставить  мне  копию  заключения  ПМПК  и  особых  мнений

специалистов (при их наличии).

     Информацию  о  месте, дате и времени проведения обследования просьба

предоставить:

___________________________/__________________________/

      (подпись)               (расшифровка подписи)

"____" _____________ ______ г.