Приложение N 2. Добровольное информированное согласие на профилактическое введение Паливизумаба (Синагиса)

Приложение N 2
к приказу ДЗ ПК
от 12.12.2017 г. N 1085-о

                   ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

         НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ВВЕДЕНИЕ ПАЛИВИЗУМАБА (СИНАГИСА)

Я, нижеподписавшийся (аяся)

_________________________________________________________________________

(ФИО родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)

(мать/отец/опекун) _________________________________________ ребенка, пол

_________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а):

1. а) о риске    РСВ-инфекции    для моего  ребенка    и    необходимости

профилактического введения Синагиса,

б) о том, что   профилактическое    введение Синагиса - это    введение в

организм ребенка     медицинского препарата    для создания специфической

невосприимчивости к респираторно-синцитиальной вирусной инфекции,

в) о том, что Синагис не является вакциной и не   препятствует проведению

плановой вакцинации от других инфекций

г) о возможных осложнениях,

д) о последствиях отказа от введения препарата,

е) о необходимости выполнения предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован (а)  о том,    что препарат    паливизумаб (Синагис)

предназначен для предотвращения тяжелого    течения РСВ-инфекции, которое

может стать причиной   госпитализации ребенка.    Я ознакомлен с тем, что

препарат зарегистрирован в 70