Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации о текущей успеваемости
учащегося в муниципальной образовательной организации, ведение
электронного дневника и электронного журнала успеваемости"

                                                               ФОРМА

                               Начальнику управления образования

                               администрации Артемовского городского

                               округа

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                               __________________________________________

                               проживающего:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (адрес по месту жительства или пребывания)

                               телефон: _________________________________

                               адрес электронной почты: _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить информацию о текущей   успеваемости   учащегося в

муниципальной образовательной организации, ведение электронного  дневника

и электронного журнала успеваемости

моего ребенка ____________________________   _______________________ года

                    (Ф.И.О. ребенка)         (дата рождения ребенка)

рождения, зарегистрированного по месту

         ----------------------------------------------------------------

                            (пребывания, проживания)

по адресу: _____________________________________________________________.

                   (адрес места пребывания или жительства ребенка)

_______________   _______________________________   _____________________

     (дата)              подпись заявителя            Ф.И.О. заявителя

     Уведомление    о    принятом    решении  о  предоставлении/отказе  в

предоставлении услуги предоставить:

             ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я,        ____________________________________________     (Ф.И.О.),

проживающий  по адресу _________________________________________, являюсь

законным         представителем        несовершеннолетнего        ребенка

____________________________    (Ф.И.О.)    на    основании  действующего

законодательства  Российской  Федерации.  Настоящим  даю свое согласие на

обработку    моих    персональных  данных  и  персональных  данных  моего

несовершеннолетнего  ребенка ____________________________ (Ф.И.О.) (далее

-  несовершеннолетний  ребенок).  Согласие  распространяется на следующую

информацию:  мои  фамилия,  имя,  отчество,  адрес,  телефон, электронная

почта,    фамилия,   имя,  отчество,  дата  рождения  несовершеннолетнего

ребенка,  его  адрес.  Согласие  на  обработку персональных данных дается

мною  в целях получения муниципальной услуги "Предоставление информации о

текущей    успеваемости    учащегося    в  муниципальной  образовательной

организации,    ведение  электронного  дневника  и  электронного  журнала

успеваемости"  (далее  -  муниципальная  услуга),  получения информации о

ходе  предоставления  муниципальной  услуги,  в  том  числе в электронной

форме.  Настоящее  Согласие  предоставляется  на  осуществление следующих

действий  в  отношении  персональных  данных  меня  и несовершеннолетнего

ребенка:    сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  извлечение,  использование (только в указанных

выше  целях), передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также

на    осуществление    любых  иных  операций  (действий),  совершаемых  с

персональными  данными  в  соответствии  с  действующим законодательством

Российской    Федерации.  Обработка  персональных  данных  осуществляется

следующими  способами:  - обработка персональных данных с помощью средств

вычислительной    техники    (автоматизированная  обработка  персональных

данных);  -  обработка  персональных  данных  без  использования  средств

вычислительной    техники  (неавтоматизированная  обработка  персональных

данных).  При  обработке  персональных  данных  оператор  не  ограничен в

применении  способов их обработки. Настоящим я признаю и подтверждаю, что

в    случае  необходимости  предоставления  моих  персональных  данных  и

персональных  данных  моего  несовершеннолетнего  ребенка  для достижения

указанных  выше  целей  организациям,  предоставляющим  сервисные  услуги

доступа  к  автоматизированным  информационным  системам, а равно как при

привлечении  этих  организаций  к  предоставлению  муниципальной услуги в

указанных  целях,  оператор вправе в необходимом объеме предоставлять для

совершения  вышеуказанных действий мои персональные данные и персональные

данные  моего  несовершеннолетнего  ребенка организациям, предоставляющим

сервисные  услуги.  Также  настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее

согласие    на   обработку  персональных  данных  считается  данным  мною

организациям,  предоставляющим  сервисные услуги, организации имеют право

на   обработку  персональных  данных  меня  и  моего  несовершеннолетнего

ребенка  на  основании  настоящего согласия. Настоящее согласие дается на

период  до  момента  оказания  муниципальной  услуги.  Настоящее согласие

может  быть  отозвано  в  любой  момент по моему письменному заявлению. Я

подтверждаю,  что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в

интересах  моего  несовершеннолетнего  ребенка,  законным  представителем

которого являюсь.

     "___" ___________ ___ г. ____________________ ______________________

                                подпись заявителя           Ф.И.О.