Приложение 7. Выписка из амбулаторной карты

Приложение 7

                   ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ N __

_________________________________________________________________________

 (Полное наименование медицинского учреждения, направившего пациентку)

Адрес учреждения: (указать полный адрес ЛПУ)

Телефон: (Указать телефон ЛПУ с кодом города)

E-mail: (Указать e-mail ЛПУ)

Ф.И.О. (Указать ФИО пациента)

Дата рождения (указать дату рождения пациента)

Место жительства: (указать место постоянной регистрации)

Контактный   телефон:   (указать   2   контактных   телефона  пациентки с

кодом  города  или  оператора  сотовой  связи, для оперативного уточнения

требуемой дополнительной информации)

Выписка   пациентки  ФИО,  возраст  направляется  в  Комиссию субъекта РФ

или  медицинскую  организацию  (указать  конкретно) для решения вопроса о

проведении лечебного цикла ЭКО (ЭКО + ИКСИ) и ПЭ за счет средств ОМС.

Жалобы:  (указать  общую   продолжительность  бесплодия,  а   не   только

время наблюдения по бесплодию в данном ЛПУ).

Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях.

Наследственный    анамнез,  включая    все    перенесенные   инфекционные

заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.

Перенесенные  болезни:  Перечислить  все   перенесенные   заболевания   в

жизни  по  органам  и  системам,  состоит  ли  на  диспансерном  учете  у

специалистов    терапевтического   или  хирургического  профиля,  включая

гинекологические  заболевания до начала половой жизни и при половой жизни

(перечислить  названия  заболеваний  в хронологической последовательности

их возникновения).

Менструальная функция:

Семейный анамнез:

Контрацепция:

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

(перечислить  в   хронологической   последовательности,   при    описании

операций  указать  только  диагноз  и  объем  операции, без описания хода

операции)

Необходима  оценка  проходимости  маточных  труб   и   состояния  органов

малого    таза    (путем   лапароскопии),  в  случае  отказа  женщины  от

лапароскопии  могут  выполняться  альтернативные  методы  обследования  -

гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия;

Год	Диагноз	Объем оперативного вмешательства

Для   уточнения   состояния   полости   матки  и  эндометрия  обязательна

гистероскопия с исследованием аспирата эндометрия.

Репродуктивная  функция:  Беременностей -  (всего),  из  них P- , А- , В-

(перечислить в хронологической последовательности)

Год	Беременность	Особенности течения

В  случае,  если  после  установления   причины   бесплодия   проведенное

лечение,    включая  лапароскопическую  и  гистероскопическую  коррекцию,

стимуляцию   овуляции  и  терапию  мужского  фактора  бесплодия  признано

неэффективным  (отсутствие беременности в течение 9-12 месяцев), пациенты

направляются на лечение с использованием ВРТ.

Данные обследования

Инфекция	дата анализа
ВИЧ
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

Пациентки,   которые  в  анамнезе   перенесли   Lues,   могут    получить

положительный    результат  методом  ИФА.  При  получении  положительного

результата  необходимо  провести  консультацию  в  кожно-венерологическом

диспансере по месту жительства и получить заключение!

Пациентка    приезжает    в     Центр     с     подлинником     заключения

кожно-венерологического диспансера (с печатью ЛПУ)!

Группа  крови  резус фактор: дата анализа;

Клинический анализ крови: дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
- базофилы
- эозинофилы
- миелоциты
- метамиелоциты
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты

Общий    анализ    мочи  -  дата  анализа  Уд.  вес - ...;   Белок - ...;

Лейкоциты - ...; Бактерии - ... в п/зр.

Биохимический анализ крови: дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
мочевина
холестерин
ACT
АЛТ

Гемостазиограмма: дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
MHO
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к BA)
АПТВ
Фибриноген
Тромбиновое время
Антитромбин III

При    выявлении   нарушений   показателей   коагулограммы   -   показана

консультация  гематолога с рекомендациями и заключением: Противопоказаний

к проведению цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.

Гормональное обследование: дата анализа

Гормоны на 2-5-й день менстр. цикла:	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
пролактин
ДЭА
кортизол
тестостерон
ТТГ
АМГ
Прогестерон на 21-23-й день текущего менструального цикла, дата анализа - ...

ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа

Инфекция	результат
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Гонококки, трихомонады
ЦМВ, ВПГ 1,2 тип

Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа

Инфекции	IgM	Ig G, единицы измерения
ЦМВИ	отр.
ВПГ 1 и 2 типа	отр.
краснуха	отр.
токсоплазмоз	отр.

Мазок на флору: дата анализа

Кольпоскопия: дата анализа

Мазок на онкоцитологию: дата анализа

Бак. посев на УПФ, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma gomenis

УЗИ   органов   малого  таза  на  5-7  день  менструального  цикла:  дата

исследования

Описание:  Матка - положение,  размеры,  эхоструктура  миометрия.  М-эхо,

объем  яичников,  количество  и  диаметр  фолликулов  в  срезе,   наличие

дополнительных образований

ЭКГ: дата исследования

Заключение:

ФПГ: дата исследования (действительно 1 год):

Заключение: патологии не выявлено.

Консультация терапевта): дата осмотра

Диагноз:

Заключение:   Противопоказаний  к  проведению  цикла  ЭКО  и  вынашиванию

беременности нет.

УЗИ молочных   желез   (для   пациентов  до  40  лет):  дата исследования

(действительно 6 месяцев):

Описание:... Заключение:

Маммография   (для   пациентов   после   40   лет):   дата   исследования

(действительно 1 год):

Описание:... Заключение: Патологии не выявлено

Консультация    маммолога (онколога)    (по показаниям,   при   выявлении

патологических   изменений   по   результатам  УЗИ или маммографии): дата

осмотра

Диагноз:...   Заключение:   Противопоказаний   к   проведению цикла ЭКО и

вынашиванию беременности нет.

УЗИ щитовидной железы: дата исследования

Описание:.... Заключение:

Консультация эндокринолога дата осмотра

Диагноз:...   Заключение:   Противопоказаний  к  проведению  цикла  ЭКО и

вынашиванию беременности нет.

Муж: ФИО, возраст.

Здоров;   Брак - 1, 2...,  наличие детей (ДА/НЕТ) в данном или предыдущем

браке.

Инфекция	дата анализа
ВИЧ
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

В   отношении   перенесенного   сифилиса   обследование по вышеизложенным

рекомендациям.

ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):

Инфекция	результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружена

Спермограмма

Спермограмма	Дата анализа (действительно 6 месяцев):
Параметры	Показате- ли	Норма ВОЗ	Параметры		Показа- тели		Норма ВОЗ
Воздержание		2-5 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл
Время разжижения			Кол-во сперматозоидов в эякуляте
Объем эякулята			Подвижных (а + в)
Вязкость			Из них: быстрых прогрессивных "а"
Цвет			средних "в"
PH			медленных "с"
Агглютинация			неподвижных
Лейкоциты			Средняя прогрессивная
			скорость сперматозоидов "а"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ >= 4%)				Сперматозоиды с патологической морфологией
Сперматиды				1. головки
				2. шейки
Особенности:				3. хвоста
				4. смешанного типа

Заключение:

MAR-тест

Консультация - андролога

Диагноз:...   Заключение:   с   указанием   необходимого  метода  лечения

ЭКО/ЭКО + ИКСИ.

Диагноз основной

Код по МКБ-10.

Далее указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания

ФИО  направляется на лечение бесплодия методом ЭКО в (указать медицинскую

организацию за счет средств OMC.

Леч. врач ______________________________

Зав. отделением ________________________

Зав. ЛПУ _______________________________

(Печать лечебного учреждения)

Дата "__" _______________ 2014 г.