Приложение 5. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы OMC

Приложение 5

                             Направление

      для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы OMC

               N ____ от "__" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

           (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

_________________________________________________________________________

      (шифр пациента)                          (дата рождения)

Паспорт N                       Выдан

_________________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

_________________________________________________________________________

                              (полис ОМС)

_________________________________________________________________________

                                 СНИЛС

_________________________________________________________________________

                    (адрес регистрации/места жительства)

_________________________________________________________________________

                          (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

              Департамент здравоохранения Приморского края

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

            в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

ул. Морская, 2, г. Владивосток, 6900007; телефон: (423) 2413467, 2413514,

             факс: (423) 2412894, E-mail: dza@primorsky.ru

_________________________________________________________________________

                 (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

_________________________________________________________________________

    (ФИО должностного лица)                         (должность)