Приложение 4. Протокол заседания Комиссии департамента здравоохранения Приморского края по отбору пациентов для направления на ЭКО за счет средств OMC

Приложение 4
к настоящему Порядку

                       Протокол N ___________

Заседания  Комиссии  департамента  здравоохранения  Приморского  края  по

отбору пациентов для направления на ЭКО за счет средств OMC

Комиссия рассмотрела медицинские документы:             Дата ____________

Ф.И.О. (дата рождения)
Место жительства
Паспорт (серия, N, кем, когда выдан)			Выдан
Контактный телефон
СНИЛС
Страховой полис	серия		номер
Диагноз (основной)
Приняла решение (нужное подчеркнуть)	направить на ЭКО за счет средств OMC
Код по МКБ 10	Шифр пациентки
Направившее ЛПУ
ЛПУ по проведению ЭКО за счет средств OMC

Состав комиссии:

1.	Шутка Евгения Владиславовна	Председатель комиссии, главный акушер-гинеколог ДЗПК
2.	Печерская Елена Борисовна	Секретарь комиссии
3.	Утюшева Юлия Александровна	Заместитель главного врача по лечебной работе ГАУЗ ККЦ CBMH
4.	Слепченко Екатерина Сергеевна	Зав. отделением ВРТ ГАУЗ ККЦ СВМП
6.	Богданова Светлана Ивановна	Врач акушер-гинеколог ГАУЗ ККЦ СВМП
7.	Рыбалкина Валентина Николаевна	Врач-андролог ГАУЗ ККЦ СВМП
8.	Тихомирова Валерия Юрьевна	Врач-андролог ГАУЗ ККЦ СВМП