Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента труда и социального развития
Приморского края
от 16.05.2018 N 289

"Приложение N 1
к административному регламенту департамента
труда и социального развития Приморского края
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к страховой пенсии лицам, имеющим особые заслуги
перед Отечеством и Приморским краем, являющимся
гражданами Российской Федерации и постоянно
проживающим на территории Приморского края"
от 23.06.2016 N 376

               Начальнику отдела по _____________________________________

               __________________________________________________________

               департамента труда и социального развития Приморского края

               от _______________________________________________________

               __________________________________________________________

               зарегистрированного (ой) по адресу: ______________________

               __________________________________________________________

               контактный телефон: ______________________________________

               электронный адрес: _______________________________________

               СНИЛС: ___________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

     Прошу _______________1) мне ежемесячную (ой) доплату (ы) к страховой

пенсии,       установленную (ой)         Законом    Приморского      края

от 29.12.2004 N 206-КЗ "О   социальной   поддержке   льготных   категорий

граждан, проживающих на  территории  Приморского  края"  лицам,   имеющим

особые заслуги перед Отечеством и Приморским краем, являющимся гражданами

Российской Федерации и постоянно проживающим  на  территории  Приморского

края.

     Согласен (а)    с   тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  действующим  порядком  назначения  и выплаты ежемесячной

доплаты к страховой пенсии.

     Подтверждаю,   что  с  порядком  назначения  и  выплаты  ежемесячной

доплаты к страховой пенсии ознакомлен (а).

     Предупрежден (а)  об  удержании  излишне  выплаченных сумм в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (предоставление  документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения ежемесячной доплаты к страховой пенсии).

     Обязуюсь    не   позднее  чем  в  месячный  срок  извещать  отдел  о

наступлении   обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной

доплаты к страховой пенсии.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на  передачу  (предоставление,

распространение)  моих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата

и  место  рождения,  место жительства и регистрация, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе),    номера    лицевых  счетов  в  банке,  информация  о  трудовой

деятельности;  пол;  номер  телефона; социальный статус, с использованием

средств  автоматизации,  а  так  же  без  использования  таких средств на

основании    межведомственных    запросов,  в  Многофункциональный  центр

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг  либо  в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных    и    муниципальных   услуг,  с  целью  получения  мною

ежемесячной доплаты к страховой пенсии.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  предоставления ежемесячной доплаты к страховой пенсии и может быть

отозвано   путем  направления  письменного  заявления  в  адрес  Краевого

государственного    казенного   учреждения  "Центр  социальной  поддержки

населения Приморского края".

     Назначенные  мне  по  данному  заявлению  выплаты  прошу перечислять

(нужное указать):

на лицевой счет:_________________________, открытый в ___________________

                 (номер лицевого счета)                (наименование

                                                   кредитной организации)

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                      (номер почтового отделения)

____ ______________ ___ г. ______________________   ____________________

                           (Ф.И.О. заявителя,        (подпись заявителя

                        (представителя заявителя))     (представителя

                                                       заявителя))

         Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

N п\п	Наименование документа	Количество (шт.)

              Опись документов (в копиях), прилагаемых

                к заявлению по требованию гражданина

____ ______________ ___ г. ______________________   ____________________

                           (Ф.И.О. заявителя,        (подпись заявителя

                        (представителя заявителя))     (представителя

                                                       заявителя))

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "_____" штук

принял

___ _________ __ г.     ____________   __________________________________

                          (подпись)    (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                   организации)

Наличие документов

проверил                ____________   __________________________________

                          (подпись)    (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                   организации)

Наличие документов

проверил                ____________   __________________________________

                          (подпись)    (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                   организации)

      Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N ______

от __________ 20___г.

     1) Указать одно из действий (назначить, возобновить предоставление)

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края".