Приложение 2. Направление на исследование

Приложение 2
к приказу ФКУЗ "ППЧС", ФБУЗ "Центр
гигиены и эпидемиологии в ПК", ДЗПК
от 1 марта 2018 г. N 18/ПР/151/25-ОД/69-ОД

                            Направление

                        на исследование N

в ФКУЗ "Приморская противочумная станция" РПН ___________________________

Наименование ЛПО, направившей пробы, телефон для связи, адрес электронной

почты: __________________________________________________________________

Регистрационный номер пробы: _______ N карты стационарного больного: ____

Ф.И.О. больного: _________________ дата рождения _________________ пол __

Место жительства (адрес): _______________________________________________

Род занятий (место работы): _____________________________________________

Диагноз (предполагаемый диагноз, патологоанатомический диагноз), основные

симптомы болезни: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заболевания (в летальных случаях также дата смерти и дата вскрытия)

_________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез, наличие или отсутствие прививок: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид материала, на какие нозоформы провести исследования _________________

кровь (сыворотка, сгусток ) _____________________________________________

Исследование на: грипп, ЛЗН, лихорадку Денге и др. ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата  и  время  отбора  материала,  условия  хранения и доставки (указать

первичная или повторная проба):

1 -я сыворотка, сгусток от ______________________________________________

2-я сыворотка -//- ______________________________________________________

Пробы отобрал ________________________ пробы доставил ___________________

должность Ф.И.О. должность Ф.И.О.

Ф.И.О. врача и подпись: _________________________________________________

Тел., электронная почта (обязательно!) __________________________________